Transplantace kostní dřeně

Obsah článku:

• Transplantace
• Miliony možných dobrovolných dárců
• Jde o schopnost imunitního systému
• Chemoterapie, někdy v kombinaci s ozařováním
• Izolace v chráněném prostředí
• Cizí imunitní systém nesmí škodit
• Pozdní následky
• Závěrem 

„Akutní leukémie je nejčastějším nádorovým onemocněním v dětském věku. Při leukémii dochází k poruše tvorby krvinek v kostní dřeni a ke zmnožení krvinek, které jsou nezralé a nefunkční. Nesou genetickou poruchu a nazýváme je atypické blasty. Blasty (nezralé krvinky) jsou samozřejmě přítomny i ve zdravé dřeni, ale zdravé blasty se dále vyvíjejí ve zralé, funkční krevní buňky. Atypické blasty se chovají podle svých vlastních pravidel, nekontrolovaně se množí, stěhují se do různých orgánů a postihují jejich funkci a bez léčby způsobí selhání organizmu a smrt.

Některé faktory, které mohou při vzniku leukémie spolupůsobit, jsou známé. Žádný z těchto faktorů však nemůžeme obvinit, že by jen on samotný vznik leukémie zavinil. K rozvoji leukémie pravděpodobně přispívá společné působení vlivů známých i dosud neznámých.

Známé vlivy, které mohou přispět k rozvoji leukémie, ale nikoliv ji samostatně vyvolat, se dají rozdělit do tří skupin:

• genetické faktory – dědičná dispozice, tedy to, co je člověku vrozené
• vliv nepříznivého prostředí
• faktory imunologické

Všechny tyto faktory spolu souvisejí, často jedny podmiňují působení druhých.

Podle průběhu můžeme leukémii dělit na formu rychle probíhající – akutní, a pomalejší – chronickou. Tyto názvy vystihují chování nemoci bez léčby, neboť naprostá většina pacientů s akutní leukémií by podlehla nemoci za krátkou dobu, průběh chronické formy by byl pozvolnější. Pomocí speciálních laboratorních vyšetření se dá určit, ze které krevní buňky a jejího vývojového stadia nádorová buňka vznikla.

Akutní leukémie se dají rozdělit do dvou velkých skupin:

• leukémie lymfoblastické (mají původ v raném vývojovém stadiu lymfocytů)
• leukémie myeloidní (mají původ v raném vývojovém stadiu granulocytů nebo monocytů)

V dětském věku se nejčastěji objevuje akutní lymfoblastická leukémie. Akutní myeloidní leukémie je méně častá, chronická myeloidní leukémie se u dětí vyskytuje vzácněji. U každé formy leukémie rozeznáváme řadu podtypů. Přesné zařazení leukémie je nesmírně důležité pro výběr optimální léčby. O úspěšnosti léčby leukémie rozhoduje kromě podtypu i individuální citlivost leukemických buněk na podávaná cytostatika. V případě, že jsou leukemické buňky odolnější, je nutno léčbu posílit a třeba i kombinovat s transplantací kostní dřeně. Většinu leukémií u dětí však umíme vyléčit i bez transplantace.“

[citace: MUDr. Lucie Šrámková, PhD;  Dětská leukémie – průvodce pro rodiče]

↑ nahoru

Transplantace

V léčbě nádorových onemocnění krve (leukémie, lymfom) využíváme pro transplantaci kmenových buněk krvetvorby zdravé dárce (alogenní transplantace). Autologní transplantaci (dárcem krvetvorných buněk je sám pacient) používáme v pediatrii vzácněji. Kmenové buňky krvetvorby můžeme získat z kostní dřeně (hustá krev uvnitř kostí, která obsahuje kmenové zárodečné buňky krvetvorby), nebo z žilní krve, do které jsou zárodečné buňky z kostní dřeně přechodně vyplaveny po podání stimulujících růstových faktorů krvetvorby. Zárodečné buňky krvetvorby jsou i v pupečníkové/placentární krvi, dají se odebrat při porodu a zamrazit k pozdějšímu podání. Pokud potřebujeme léčbu leukémie doplnit transplantací, je nutno najít vhodného dárce, který by svým imunitním systémem nezpůsobil příjemci závažné poškození organizmu. Dárce hledáme mezi pokrevními příbuznými (především sourozenci). Šance pro dítě s maligním onemocněním krvetvorby v ČR nalézt vhodného dárce v rodině zpravidla nedosahuje 15 %.

Miliony možných dobrovolných dárců

Když nenajdeme vhodného dárce v rodině, zahajujeme hledání v českých i mezinárodních registrech nepříbuzných dárců. V současné době světové registry mají k dispozici základní imunologické informace pro eventuální dárcovství od téměř 29 milionů možných dobrovolných dárců. S ohledem na vysokou různorodost imunitního systému u lidí někdy není možné najít vhodného dárce ani mezi takovým vysokým počtem dobrovolníků. 

Transplantace kmenových buněk krvetvorby v léčbě akutní leukémie a lymfomu u dětí nehraje většinou v léčbě první ataky onemocnění významnější roli. Úspěšnost léčby leukémie nebo lymfomu u dětí je z mnoha důvodů vyšší než u dospělých. Chemoterapií je proto možné dosáhnout vyléčení u většiny. Teprve tehdy, když intenzivní chemoterapie není dostatečně účinná (pomalý ústup leukemických buněk na intenzivní léčbě, znovuobjevení se leukémie), je po předchozím významném potlačení leukémie intenzivní chemoterapií alogenní transplantace šancí na vyléčení.

Jde o schopnost imunitního systému

Podstatou léčby leukémie alogenní transplantací je schopnost imunitního systému dárce potlačit přežívající klon leukemických buněk prostřednictvím takzvané reakce štěpu proti leukémii (tumoru). Transplantace tak vhodně doplňuje předchozí léčbu a je vlastně dlouhodobou léčbou imunologickou. V léčbě některých lymfomů se nadále upřednostňuje transplantace autologní, kde spoléháme především na léčebný efekt intenzivní chemoterapie. Alogenní transplantace je indikována většinou až po selhání autologní transplantace. Hlavní příčinou neúspěchu bývá i po úspěšné transplantaci recidiva leukémie.

Chemoterapie, někdy v kombinaci s ozařováním

Vlastní transplantaci předchází několik dní trvající intenzivní chemoterapie, někdy v kombinaci s ozařováním. Cílem této přípravné fáze je oslabit imunitní systém příjemce a případně poškodit co nejvíce populaci dosud přežívajících maligních (nádorových) buněk. Při vlastním převodu štěpu kmenových buněk formou nitrožilní infuze je zahajována intenzivní imunosupresivní (potlačující imunitu) terapie. Ta by měla na jedné straně snížit riziko odvržení štěpu imunitním systémem příjemce, ale též snížit riziko silné imunitní reakce alogenního štěpu proti tkáním příjemce (reakce štěpu proti hostiteli). U většiny pacientů po alogenní transplantaci kmenových buněk krvetvorby je možno preventivně či léčebně podávaná imunosupresiva vysadit ještě v průběhu prvního roku po transplantaci.

↑ nahoru

Izolace v chráněném prostředí

V prvních týdnech po transplantaci je příjemce izolován v chráněném prostředí, protože není schopen se účinně bránit proti infekci. Svůj imunitní systém ztratil po předtransplantační přípravě a nový imunitní systém se bude dotvářet až v průběhu dalších měsíců. Také krvetvorba nebude několik týdnů funkční, proto musíme hradit nedostatek krvinek podáváním transfuzí (červených krvinek nebo krevních destiček). Když dojde k uchycení dárcovských zárodečných buněk krvetvorby v kostní dřeni, buňky začnou dozrávat a po dvou až třech týdnech se zralé krvinky začnou objevovat v krvi. Na transplantační jednotce stráví pacient zpravidla několik týdnů, a pokud nepřetrvávají nějaké komplikace, odchází do ambulantní péče. Vyhráno ale ještě není. Úprava krvetvorby trvá jen pár týdnů, úprava imunity je proces mnohem náročnější.

Cizí imunitní systém nesmí škodit

Cizí imunitní systém (dárce) v těle příjemce si musí nejprve zvyknout, nesmí příjemci škodit, ale musí mu pomáhat při potlačení infekcí (bakteriálních, virových, plísňových), ale i v potlačení/likvidaci eventuálně přežívajících leukemických buněk. Riziko návratu leukémie či život ohrožující infekce klesá s časem od úspěšné transplantace především v závislosti na úspěšné obnově imunity. Pokud vše probíhá příznivě, během měsíců po transplantaci postupně snižujeme dávky léků potlačujících imunitní systém dárce. Intervaly ambulantních kontrol se prodlužují a rok po transplantaci (u transplantací od shodných sourozenců i dříve) děti znovu pokračují v běžném životě s plnou školní docházkou. Riziko návratu leukémie rychle klesá během prvních let po transplantaci, ale v individuálních případech nemůžeme s jistotou označit žádný den, kdy již riziko bude nulové. Pokud se leukémie vrátí po transplantaci, můžeme v některých případech léčbu s následnou transplantací opakovat. 

Pozdní následky

S významným zlepšením šance na přežití a vyléčení pacientů po transplantaci se do popředí dostává kvalita jejich života a riziko pozdních následků v důsledku proběhlé terapie. Především u menších dětí nezralost některých tkání a orgánů může souviset s jejich vyšší citlivostí k toxické terapii. Některé následky mohou vznikat i v důsledku potransplantačních imunologických komplikací (reakce štěpu proti hostiteli), některé se mohou objevit i několik let po transplantaci a mohou být trvalé. Nejčastějšími komplikacemi v dětském věku jsou endokrinopatie (poruchy růstu u dětí transplantovaných v nízkém věku, nízké hladiny pohlavních hormonů, poruchy plodnosti, poruchy funkce štítné žlázy). Mezi další toxické účinky patří poškození orgánů a tkání (poruchy funkce plic, šedý zákal, tuhnutí podkoží, poškození kolenních či kyčelních kloubů a podobně). Rychlost a stupeň obnovy imunitního systému významně ovlivňují výskyt časných i pozdních infekčních komplikací a autoimunitních projevů. Je znám i negativní vliv léčby na pozdější výskyt následných nádorových onemocnění (kůže, štítné žlázy a podobně). Dlouhodobé sledování vyléčených pacientů specialisty je proto nutnou součástí potransplantační péče. 

Závěrem

První alogenní transplantacebyla na našem pracovišti provedena v roce 1989 a v průběhu dalších let se stala rutinní metodou v léčbě pokročilých forem leukémií (asi 65 % pacientů) a některých život ohrožujících nemaligních onemocnění (vrozené poruchy imunity, krvetvorby, metabolizmu, získané poruchy krvetvorby) u dětí z celé České republiky. Do konce roku 2016 bude na našem pracovišti provedeno téměř 600 alogenních transplantací. Necelá třetina pacientů byla transplantována buňkami od identického sourozence. I s převahou jiných než rodinných dárců již řadu let dosahujeme stejných výsledků jako přední evropská dětská transplantační centra. Děti jsou k nám k alogenní transplantaci předávány do péče z dětských oddělení a klinik v rámci celé České republiky. Při použití všech variant dárců rodinných i nepříbuzných, včetně použití alogenní pupečníkové krve, se nám daří téměř pro všechny pacienty včas vhodného dárce najít. Transplantace však není vhodná, pokud i navzdory intenzivní léčbě přetrvává vysoká aktivita maligního onemocnění a/nebo celkový zdravotní stav pacienta v důsledku základního onemocnění a/nebo předchozí léčby (orgánové postižení, nekontrolovaná závažná infekce) nedává naději na úspěšné zvládnutí celého procesu transplantace.

Zaujal Vás článek a chcete pravidelně dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru a sledujte nás na facebooku.

Kde hledat pomoc?

• Klinika dětské hematologie a onkologie, FN v Motole
• Český národní registr dárců dřeně
• Nadace pro transplantace kostní dřeně
• Otevřená věda – Akademie věd ČR
• Ústav hematologie a krevní transfuze
• Nadace Dobrý anděl
• Coord Blood Center – rodinná banka pupečníkové krve
• Národní centrum tkání a buněk
• Banka pupečníkové krve České republiky 

Související literaturu a další zdroje informací najdete také v naší Odborné knihovně.

Doporučená literatura

• Sedláček, Petr, [et al.]. Léčebná studie Relapsed AML 2001/01, 02 pro děti s relapsem akutní myeloidní leukemie nebo primárně rezistentní nemocí zlepšila jejich naději na vyléčení. Transfuze a Hematologie dnes, 2011, roč. 17, č. 3, s. 113-121.
• Sedláček, Petr, [et al.]. Transplantace kmenových buněk krvetvorby v léčbě maligních i nemaligních onemocnění. Vox Pediatriae, roč. 10, č. 9 (2009), s. 18 - 20. ISSN 1213-2241.