Attachment: o důležitosti citového pouta v životě, o jeho poruchách a léčení

Obsah článku:

• Vznik teorie attachmentu a pokusy s opicemi
• Bezpečné citové pouto jako základ zdravého vývoje
• Jak vypadá bezpečné citové připoutání se?
• Čtyři druhy vazeb mezi dítětem a rodičem
• Rizikové faktory pro rozvoj zdravého pouta
• Symptomy poruchy citového pouta
• Některé příznaky poruchy připoutání, se  kterými se u dětí v náhradní rodinné péči můžeme setkávat
• Kontrolní seznam k poruše připoutání
• Obtížná diagnostika a léčba poruch attachmentu
• Následky, které si nese dítě, u nějž se nevytvořila v raném dětství bezpečná citová vazba
• Jak se poruchy attachmentu léčí? 

Dítě na svět přichází s vrozenou potřebou vztahování se k blízkému člověku. První nejdůležitější osobou v jeho životě obvykle bývá matka. Pokud naplňuje všechny potřeby svého malého dítěte, je milující, vyladěná na dítě a její chování je očekávatelné a pro dítě čitelné, pak se v jeho mozku ukládá informace, že vztahy jsou bezpečné, dobré, vzájemné (reciproční). A s takovým pocitem pak bude dítě růst, učit se a objevovat zákonitosti fungování světa.

Nedostává-li se však dítěti v raném dětství pocitu bezpečí, nejsou-li naplňovány jeho potřeby nebo nemá-li tu jednu svoji stabilní osobu, ke které se může vztahovat, s velkou pravděpodobností nebude ke světu v pozdějším věku přistupovat jako k bezpečnému místu, stáhne se do sebe a nenaučí se, jak s druhým člověkem vytvořit fungující, vzájemně uspokojující vztah. Takové dítě pak může být plné nenávisti vůči sobě i ostatním. Odborníci v takovém případě mluví o poruše attachmentu, tedy o poruše citového pouta mezi rodičem a dítětem.(V češtině dosud neexistuje jednoznačný překlad anglického termínu „attachment“ – užívá se také sousloví citová vazba, citové přilnutí, připoutání se; pro potřeby našeho článku volíme používání anglického termínu attachment, poruchy attachmentu a českého ekvivalentu „citové pouto“ a „citové připoutání se“.)

Příčinou poruchy attachmentu je buď selhání, nebo naprostá absence citlivého a vnímavého pečovatele v raném dětství (nemusí jít vždy o matku, jedná se o jakoukoli milující a pečující, takzvanou mateřskou osobu). K různým pečujícím osobám si může malé dítě vytvořit různé typy vazeb. Pro zdravý vývoj dítěte je důležité, aby alespoň jedna z těchto vazeb byla bezpečná (o typech vazeb se dočtete dále v článku).

„Citová vazba vytváří určitou šablonu pro budoucí vztahy; pokud máte v raném stadiu života vztah založený na důvěře, máte mentální vzor v podobě lidí, kteří o vás pečují, starají se o vás a citlivým způsobem s vámi komunikují. U dětí, které zažily nějakou deprivaci, například se ocitly v nekvalitních institucionálních zařízeních nebo žily v rodinách, v nichž docházelo k nějaké formě zneužívání nebo kde nebyly naplňovány jejich potřeby, vývoj touto cestou nesměřuje,“ vysvětluje ve videorozhovoru pro portál Šance Dětem Nancy Cohen, psycholožka z University of Toronto.

Vznik teorie attachmentu, pokusy s opicemi

Teorie attachmentu/citového pouta byla vytvořena v 50. letech 20. století Johnem Bowlbym (1909–1990) – fenomén attachmentu tento anglický psychiatr a psycholog rozpoznal a popsal na základě pozorování dětí a mladých lidí, kterým chyběla mateřská péče. Citová vazba je přitom trvalé emoční pouto charakterizované potřebou vyhledávat a udržovat blízkost s určitou osobou, zejména v podmínkách stresu (Kulísek, 2000). Kromě toho, že Bowlby definoval jednotlivé vývojové fáze attachmentu a jim odpovídající chování dítěte, ozřejmil také přenos raných zkušeností do dospělosti – je jisté, že zkušenosti z prvních let života člověka natrvalo ovlivní jeho vztah k lidem a jeho fungování a bytí mezi lidmi.

Jako spoluautorka teorie attachmentu je uváděna Mary Ainsworthová (1913–1999), která na konci 60. let 20. století vytvořila metodu zvanou Strange Situation Test (SST). Ta je založena na pozorování chování dítěte v různých situacích – v přítomnosti matky, po jejím odchodu, po příchodu cizí osoby, po návratu matky. Na základě těchto pozorování Ainsworthová rozlišila typy citové vazby. (Podrobnější představu si lze udělat díky videodokumentu na YouTube).

V souvislosti s teorií attachmentu bývá často zmiňován americký psycholog Harry Harlow (1905–1981), který v letech 1957–1963 prováděl psychologické experimenty s opicemi – makaky rhesus. Jeho pokusy na zvířatech prokázaly, že dítě je k matce připoutáno něčím silnějším než potřebou výživy.

Na YouTube lze zhlédnout záznam, kde mají opičky odebrané matkám možnost vybrat si mezi kovovým náhradním objektem a plyšovým náhradním objektem s výživou. K objektu se zdrojem potravy se chodí najíst, většinu času však tráví přitulené k plyšovému (měkkému) objektu. Jisté tedy je, že mláďata dávala přednost dotykově (a i vizuálně) příjemnějšímu objektu. Ve výchově této „plyšové náhradní matky“ však chyběla zpětná vazba, interakce a korekce chování.

(Zdroj fotografie: http://www.gstatic.com/hostedimg/ce11296a85f5fa73_large)

Opice zapojené do experimentu tak v dospělosti měly výrazné problémy s reprodukcí, často nebyly schopny počít mláďata, a pokud nějaké přece jen měly, chovaly se k nim velice agresivně, stejně tak i k dalším makakům. Harlow byl pro své experimenty se zvířaty často kritizován. Upozornil ovšem na to, jak důležitý je fyzický kontakt mezi matkou/rodičem a mládětem a že pro zdravý vývoj je potřebný láskyplný, hebký, krmící a zároveň korigující mateřský objekt.

Z jeho pokusu je navíc zřejmé, že aby opice mohla objevovat okolní svět a nebála se, potřebuje cítit oporu matky – v teorii attachmentu je někdy nazývaná jako bezpečná základna. Podobně je tomu i u dětí. Tím lze také vysvětlit, proč je vývoj dětí bez blízké osoby pozastaven – nemohou zkoumat okolní svět, protože veškerou svou energii věnují tomu, aby si zajistily bezpečí a jistotu. Okolní svět tím pádem nemohou plně vnímat a jejich potenciál nemusí být tedy v kritickém období vývoje dětského mozku rozvinut. (Více si můžete přečíst v příspěvku Experimenty Harryho Harlowa.)

Videorozhovor s odbornicemi na problematiku attachmentu: Sandy Anderson, Nancy Cohen a Neerou Paine z USA

Bezpečné citové pouto jako základ zdravého vývoje

Jak vypadá bezpečné citové připoutání se?

V prvních šesti měsících života dítěte dochází ke zrodu attachmentu, kdy zhruba od 12. týdne věku dítě začíná rozlišovat osoby a na své nejbližší začíná reagovat úsměvem a mimikou. Období od šestého měsíce věku do zhruba dvou let života bývá označováno jako fáze vyhraněného attachmentu – dítě je na matce závislé, separace (oddělení) od ní je pro ně velice obtížná, v dítěti vyvolává protest, pláč, zoufalství…

Mezi druhým a třetím rokem věku se závislost na matce snižuje a dochází k postupnému osamostatňování se (autonomii) dítěte, které je již zralé k separaci. Proto dítě ve třech letech již zvládne nastoupit do mateřské školky, i když je to pro něj zpočátku těžké. Jeho vývoj však může jít dál, protože svět je obohacen o kontakty s vrstevníky, o nové věci ve „velkém světě“. Zároveň tříleté dítě již ví, že i když matka odchází pryč, nezmizí navždy, dokáže si v hlavě vyvolat představu matky, která ho má ráda a myslí na něj, i když s ním zrovna není.

Když se daří tvořit jistou (bezpečnou) vazbu, mateřská osoba a dítě jsou na sebe „vyladěni“ a potřeby dítěte jsou naplňovány, mezi pečující osobou a dítětem vzniká důvěra, dítě se může na „svého“ dospělého spolehnout, může se učit a zdravě rozvíjet. Pokud se cítí ohroženo, obrací se na dospělého. Pláče-li, v náručí dospělého se uklidní a nechá se ukonejšit. Jistá (bezpečná) vazba zároveň znamená vysokou sebeúctu – takové dítě se může začít osamostatňovat.

Čtěte také:
Problémy s úzkostí a strachem
Psychosomatika: Rodinná terapie jako léčba onemocnění
Mýty a fakta o sexuálním zneužívání dětí

Rizikové faktory pro rozvoj zdravého pouta

Petra Vrtbovská (2010) vyjmenovává v publikaci o attachmentu některé okolnosti, které mohou představovat možné ohrožení kvality připoutání dítěte k rodiči. Mezi nimi jsou například:

• Předporodní stres (matka si ubližuje, zažívá domácí násilí, …)
• Užívání alkoholu a/nebo drog během těhotenství
• Choroba rodiče před narozením či po něm (například předporodní či poporodní deprese)
• Lékařské komplikace během růstu v děloze a při narození
• Úmrtí v rodině
• Sexuální zneužívání
• Nestabilní domov
• Duševní onemocnění nebo závažnější potíže rodičů, pečovatelů
• Rané umístění dítěte do ústavní péče (kojenecký ústav)
• Několikerá umístění do dětských domovů během raných let dítěte

Symptomy poruchy citového pouta

Symptomů, které ukazují k poruše připoutání se, je celá řada. K nejčastějším symptomům u malých dětí patří:

• Plačící dítě se neuklidní, ani když ho matka či otec vezmou do náručí.
• Nebo naopak dítě neprojevuje emoce a nereaguje na interakce a podněty, nehledá útěchu a bezpečí ve chvílích, kdy si ublíží (například když upadne).
• Dítě se často snaží problémovou situaci ignorovat nebo své potřeby řeší samo.
• Často neopětuje doteky, jakoby nevnímá hlazení pečující osoby, která ho drží v náručí, je strnulé.
• Je nedostatečně empatické nebo nemá schopnost empatie vůbec, neví, že by mělo nějak reagovat.

Některé příznaky poruchy připoutání, se  kterými se u dětí v náhradní rodinné péči můžeme setkávat

(dle dr. Sandy Andersen, zdroj: www.nahradnirodina.cz)

• Dítě tvoří povrchní kontakty.
• Chybí oční kontakt.
• Stejná úroveň vřelosti vůči cizím lidem.
• Hyperaktivita
• Náchylnost k nehodám, úrazům
• Krutost ke zvířatům
• Krádeže, lhaní za každou cenu i o zjevných věcech, které musí vyjít najevo
• Slabá kontrola impulzivního chování
• Učební zaostávání
• Nedostatek pochopení příčiny a následku
• Nedostatek svědomí
• Nenormální jídelní zvyky
• Problematické vztahy s vrstevníky
• Velký zájem o oheň
• Neustálé nesmyslné povídání
• Nevhodné nároky na druhé, velká přítulnost
• Sexuální předvádění se
• Destruktivní chování – k sobě, k druhým, k věcem

Obtížná diagnostika a léčba poruch attachmentu

Jak již bylo uvedeno výše, problematika attachmentu se váže především k dětem, které po nějakou část svého života vyrůstaly nebo vyrůstají v ústavní péči či přicházejí do adopční nebo pěstounské péče. S tímto fenoménem se tedy setkávají především rodiče adoptovaných dětí a pěstouni. Stanovit diagnózu poruchy citového pouta přitom není vůbec snadné. Nicméně je to velice důležité pro další vývoj dítěte i jeho život v náhradní rodině. Nesprávná diagnostika totiž může vést k nevhodné léčbě potíží u dítěte.

„Jednou z věcí, kterou nemáte k dispozici, je, že pro diagnostikování poruchy citového pouta nemůžete udělat například krevní test. Opravdu klíčovým aspektem při zkoumání problémů souvisejících s attachmentem je minulost dítěte – co se dělo v prenatálním období, tedy co v tu dobu dělala matka, zda byla s dítětem dostatečně spjata, jestli brala drogy a podobně. A když se dítě narodilo, kdo o něj pečoval, zda to byla stále stejná osoba, a také jaká byla historie umísťování dítěte na různá místa a jací lidé se o něj starali tam – když pozorujete jeho chování, může vám zjištěná minulost dítěte napovědět, že mohou existovat problémy s citovovým připoutáním se. Pečlivě se podívat na minulost dítěte včetně období před jeho narozením je proto opravdu velice důležité,“ říká rodinná terapeutka Sandy Anderson.

Nejen tedy minulost dítěte, ale i minulost jeho rodičů, potažmo matky hraje v této souvislosti významnou roli. Vztah mezi matkou a dítětem a úspěch navázání bezpečného citového pouta se podle odborníků odvíjí z velké části od toho, jak sami rodiče ve svých vlastních životech zvládli připoutání se k blízké osobě. Nesou-li si nějaká silná traumata z dětství, nesou si zároveň předpoklad pro zmatené/nevhodné/nezdravé připoutání dítěte k nim.

Pro určení typu attachmentu u dítěte a dospělých existují různé diagnostické nástroje – například již zmíněný Strange Situation Test (M. Ainsworthová) nebo třeba Attachment Adult Interview (M. Main), který předpovídá typ vazby dítěte podle toho, jaký typ vazby v dětství měli jeho rodiče. Attachment Style Interview (A. Bifulco) se zase zajímá o současné vztahy člověka a Story Stem Assesment Profile je založený na příbězích dovyprávěných dítětem.

Zjednodušeně se dá říct, že všechny diagnostické nástroje mají jedno společné – předpokládají, že jak to má dospělý ve vztazích s ostatními (blízkými) lidmi, tak to bude mít se svými dětmi, potažmo s dětmi adoptovanými či v pěstounské péči. A to jen opět potvrzuje, že bezpečně utvořené citové pouto v raném dětství ovlivňuje celý následující život člověka.

Následky, které si nese dítě, u nějž se nevytvořilo v raném dětství bezpečné citové pouto (případně bylo týráno, zanedbáváno, odmítáno):

• Nedokáže věřit druhým, chybí mu pocit důvěry k ostatním.
• Drží si lidi od těla, případně chce ostatní ovládat.
• Je odpojené od svých pocitů, někdy nevnímá bolest.
• Má problémy s empatií.
• Je rezistentní vůči běžným pochvalám a napomenutím.
• Je přecitlivělé na stres, ztrátu, změny v životě, vzrušení.
• Projevuje se přehnanými reakcemi na stres.
• Nese si v sobě pocit nemilovanosti, připadá si „nehodné“.
• Má problém převzít odpovědnost za své chyby, rozhodovat se, přijímat pochvalu, …

Jak se poruchy attachmentu léčí?

Dítě s poruchami citového pouta nelze léčit bez rodičů, respektive pečujících osob, bez bezpečného přístavu rodiny. Je tedy nezbytně důležité, aby se právě osobám, které pečují o dítě s poruchou attachmentu, dostalo podpory ze strany profesionálů i jejich blízkých. Samotný proces „uzdravování“ citového pouta totiž může být velice zdlouhavý, výsledky každodenního snažení se mohou dostavit až za dlouhý čas a jen v malých krůčcích. Období „léčby“ představuje pro rodiče / pečující osoby opravdu náročný čas, hodně toho ze sebe musejí vydat – bez záruky, že dostanou od dítěte něco zpátky.

Základním pocitem, který by dítě v nové rodině mělo zažívat, je pocit přijetí, který mimo jiné dítěti pomáhá v budování sebeúcty. Zároveň je podstatné dát dítěti čas, seznámit ho s rodinnými rituály a zvyky, být mu k dispozici. Důležité je pocity a emoce pojmenovávat a mluvit o nich, mít k dítěti citlivý přístup. Pro posílení jisté vazby je také vhodné pouštět se do společných činností – spolupráce dítěti pomáhá například v uvědomění, že je šikovné, a cítí se tak být více členem rodiny.

Jak již bylo uvedeno, je nutné, aby noví rodiče znali minulost dítěte a dokázali s ní pracovat. Dítě si v sobě velice často nese pocity viny, které je třeba vhodnými kroky postupně a trpělivě odstraňovat a neustále dítěti zdůrazňovat, že jeho minulost není jeho vina, že nemůže za to, co se stalo. Zásadní je dát dítěti denní rytmus, řád ve věcech, mít společné rituály, aby mělo možnost držet se pevných, předvídatelných bodů v každodennosti.

Rodinná terapeutka Sandy Anderson k tomu říká: „V době, kdy probíhá léčebný proces a formuje se citové pouto, je důležité, aby u dítěte prvek předvídatelnosti existoval, tedy aby ve svém životě mělo nějaké rutinní prvky a rituály, například pravidelné časy, kdy chodí spát, kdy jí a podobně. Předvídatelnost vede k pocitu bezpečí, dítě je schopno vybudovat si důvěru ke svému prostředí a k pečovatelům – a to je také velice důležitá součást celého procesu. Je tedy podstatné mít pravidelné časy podávání jídla a jíst společně, protože pokud v tomto ohledu panuje chaos, pak děti nemohou mít důvěru v prostředí, které je obklopuje.“

V „léčbě“ dětí s problematickou citovou vazbou se používá také některých forem psychoterapie. „Jednou z metod, v souvislosti s níž jsem dělala rozsáhlý výzkum, byl program nazvaný ‚watch, wait and wonder‘ (dívej se, čekej a žasni), což je terapie pro děti, v rámci které požádáte rodiče nebo pečovatele, aby si sedli na zem s dítětem a několika hračkami a drželi se toho, k čemu je vede samotné dítě, tedy aby pouze reagovali na jím iniciované podněty, a ne naopak. Lidé jsou totiž často velice aktivní, chtějí danou věc nějak vylepšit, a tak mohou být někdy až obtížní, někteří rodiče mohou být nedočkaví. Takže tohle je způsob, jakým mohou společně relaxovat a jen tak společně lenošit,“ přiblížila nám svou práci psycholožka Nancy Cohen. Tato metoda je vhodná u menších dětí a zejména u pečovatelů, kteří mají potíže dát dítěti prostor a čas a někdy až příliš dítě v jeho aktivitách řídí. U dětí s dezorganizovaným typem vazby není vhodné tuto metodu používat.

Zkušenosti ukazují, že pro léčbu poruchy attachmentu je vhodné využít dyadickou vývojovou psychoterapii (dyadic development psychotherapy), kdy terapeut pracuje spolu s rodičem a dítětem a celý proces vede tak, aby dítě zažívalo s rodičem přijetí a začalo se vztahovat jistě. Další metodou může být terapie zvaná Pesso Boyden System Psychomotor, kdy dítě se svými rodiči zažívá situace naplňování jeho potřeb, které byly v raném věku opomenuty či nedostatečně syceny.

V České republice bohužel mnoho odborníků na poruchy attachmentu nenajdete. Pro získání dalších informací se můžete přihlásit na semináře  Attachment – vznik a poruchy citového pouta dětí a možnosti „léčení“, které pořádá Občanské sdružení Amalthea.

Související literaturu a další zdroje informací najdete v naší Odborné knihovně.

Zaujalo Vás Téma měsíce a chcete každý měsíc dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru!

Odebírat newsletter   Sledovat na Facebooku

Seznam použité a doporučené literatury

• VRTBOVSKÁ, Petra. O ztraceném dítěti a cestě do bezpečí. Attachment, poruchy attachmentu a léčení. Praha: Scan a Natama, 2010.
• BŘICHÁČEK, Václav. Raný vztah matky s dítětem, Psychologie Dnes 1/1999.
• DITTRICHOVÁ, Jaroslava – PAPOUŠEK, Mechthild – PAUL, Karel a kol. Chování dítěte raného věku a rodičovská péče. Praha: Grada Publishing, 2004.
• HAŠTO, Jozef. Vzťahová väzba – ku koreňom lásky a úzkosti. Tenčín: Pro mente sana, s. r. o., 2005.
• KULÍSEK, Petr. Problémy teorie raného citového přilnutí. Československá psychologie, 44/5, 2000, str. 405–423.
• MATĚJČEK, Zdeněk – BUBLEOVÁ, Věduna – KOVAŘÍK, Jiří. Pozdní následky psychické deprivace a subdeprivace. Praha: Psychiatrické centrum Praha, 1997. Související výukový materiál.
• PÖTHE, Peter: Teorie vazby a prevence týrání a zanedbávání dětí, In: PILAŘOVÁ, M. – PÖTHE, P. Raný vývoj dítěte a možnosti rané intervence. Praha: Futurum, 2001.
• RADIMSKÁ, Michaela. Primární vazba a problematika jejího výzkumu. Diplomová práce, Katedra psychologie FF UK, Praha, 2002
• ŠULOVÁ, Lenka: Raný psychický vývoj dítěte. Praha: Karolinum, 2005.

Zdroje na internetu

• Teorie citové vazby
• Experimenty Harryho Harlowa

Videa

• Mary Ainsworth: Attachment and the Growth of Love
• Harlow's Studies on Dependency in Monkeys