Narkolepsie u dětí a dospívajících
Obsah článku
Onemocnění se u dětí a adolescentů projevuje celkově zvýšenou potřebou spánku (delší noční spánek, odpolední spánek), ale i několikaminutovými stavy neodolatelného (imperativního) spánku v průběhu vyučování, v klidových situacích (dopravní prostředky, četba, kino, sledování TV), vzácně i při aktivní činnosti (včetně sportu). Děti usínají ve škole při vyučování, během odpoledne prospí i několik hodin. Dochází k horšení jejich školního prospěchu, stávají se mrzutými, lítostivými, někdy podrážděnými až agresivními a často dochází k interpersonálním konfliktům.
Součástí klinického obrazu je často (v 70–80 %) i kataplexie – náhlá svalová slabost při emočním podnětu – nejčastěji srdečném smíchu, radosti, momentu překvapení, méně často při zlosti, vzteku. Slabost je spojená s ochabnutím obličejového a šíjového svalstva i s podklesnutím dolních končetin spojeným někdy až s pádem. Pro děti je typické postižení mimického svalstva; při svalové hypotonii dochází často k vyplazování jazyka, záchvat trvá od několika vteřin do jedné minuty. Vědomí je vždy zachováno a postižení končetin je symetrické. Klinická manifestace kataplexie bývá u dětí a mladistvých často spojena i s výrazným zvýšením jejich hmotnosti (Nevšímalová 2020).
Onemocnění často provázejí i poruchy nočního spánku – hypnagogické halucinace a spánková obrna. Hypnagogické halucinace jsou udávány u 40–60 % nemocných. Jde o zrakové, sluchové, dotykové či pohybové přeludy, které jsou nejčastěji spojeny s usínáním a nemocnými jsou afektivně prožívány. Rovněž spánková obrna, vyjádřená přibližně u 40 % nemocných, je spojena s velmi nepříjemnými pocity. Jde o stav nemožnosti jakéhokoli pohybu, který se záchvatovitě objevuje při usínání nebo probouzení. Stav je provázen nepravidelnostmi dechové a tepové frekvence a výraznou úzkostí. Záchvat trvá od několika vteřin do několika minut, přerušení záchvatu je možné silnějším podnětem druhé osoby (dotykem, hlasitým zavoláním). Noční spánek pacientů s narkolepsií je velmi neklidný, často přerušovaný bdělostí a spojený s četnými děsivými bizarními a afektivně laděnými sny. Probouzení ze spánku může být obtížné a protrahované s projevy inerce (spánkové opilosti). Dalším stavem spojeným s narkolepsií může být automatické jednání, popisované jako výpadky paměti a spojené s často nesmyslnou mechanickou činností (AASM, 2014).
Současná mezinárodní klasifikace poruch spánku (AASM, 2023) odlišuje dva základní typy – narkolepsii s kataplexií (narkolepsie typ 1, NT1) a narkolepsii bez kataplexie (narkolepsie typ 2, NT2). Kataplexie nemusí být vždy prvním příznakem NT1, ale může se objevit až s různým časovým odstupem; tato forma onemocnění je daleko častější – je přítomna u 70–80 % pacientů. Prevalence narkolepsie se odhaduje v populaci na 0,02 %, nebývá však často včas rozpoznána. U dětí mohou být stavy kataplexie zaměňovány za epileptické záchvaty, stavy halucinací či psychiatrické onemocnění.
Příčinou NT1 je deficit neuropeptidu hypokretinu/orexinu, který je provázen ztrátou hypotalamických neuronů obsahujících tyto peptidy. K destrukci neuronů s následným deficitem produkce hypokretinu/orexinu dochází až v průběhu života a jako příčina jsou zvažovány autoimunitní procesy (Kornum 2021). Podporou autoimunitní teorie je sezónní výskyt narkolepsie v době nejčastějších infekcí horních cest dýchacích, souvislost s nálezem beta-hemolytických streptokoků a výskytem angín na počátku onemocnění i nárůst případů onemocnění v návaznosti na H1N1 očkování, případně po prodělání této infekce. Podporou autoimunitní hypotézy je i výrazná vazba onemocnění na HLA systém. Více než 95 % pacientů trpících narkolepsií s kataplexií je HLA-DQB1*0602 pozitivních; výskyt tohoto haplotypu v naší normální populaci je kolem 25 %. Podle současných názorů je možné, že nedochází k úplnému zničení hypokretinových neuronů, ale pouze k útlumu jejich funkce metylačními procesy (Seifinejad et al. 2023), což by výhledově mohlo výrazně ovlivnit možnosti léčby.
Etiopatogeneze NT2 není známa. Hladina hypokretinu/orexinu není výrazně snížena a rovněž výskyt specifického HLA haplotypu není průkazný.
Diagnostické metody
Diagnóza narkolepsie je vázána na vyšetření ve spánkové laboratoři. K potvrzení je nutná pečlivá a podrobná anamnéza, vhodné je vyplnění subjektivní škály spavosti a nezbytné je potvrzení klinické diagnózy objektivním vyšetřením. Noční video-polysomnografii (v-PSG) by měl předcházet dvoutýdenní záznam o délce a kvalitě spánku a, je-li možno, aktigrafické monitorování, které se provádí v domácím prostředí. Restrikce spánku, ke které u adolescentů často dochází, může zkreslit výsledky následného vyšetření. Ve spánkové laboratoři je vždy prvním vyšetřením celonoční v-PSG, která potvrdí dostatečnou délku spánku. Následující den je proveden test mnohočetné latence usnutí (MSLT); test spočívá v pěti vyšetřeních dvacetiminutového PSG záznamu ve dvouhodinových intervalech. Průkazná je zkrácená průměrná latence usnutí ≤8 minut a nález ≥2 úseků REM (rapid eye movement) spánku na počátku vyšetření (SOREMPs). Nález SOREMP v nočním v-PSG záznamu může nahradit 1 SOREMP v MSLT testu. Diagnostická kritéria jsou shodná pro NT1 i NT2 (AASM, 2023).
Pro diagnostiku NT1 je vysoce specifické i senzitivní vyšetření hypokretinu v mozkomíšním moku s jeho deficitem ≤110pg/mL, případně <1/3 průměrné hodnoty kontrolních jedinců, které je v ČR dostupné. Pomocnou diagnostickou metodou je vyšetření pozitivity haplotypu HLA-DQB1*0602, vyšetřované na hematologických pracovištích, které je u naprosté většiny NT1 pacientů v koincidenci s deficitem hypokretinu. U dětí je proto výhodou začít neinvazivním vyšetřením krve – při negativním nálezu specifického haplotypu je velmi nepravděpodobný deficit hypokretinu v mozkomíšním moku (Nevšímalová, 2020).
Diferenciálně diagnosticky je nutno zvážit oproti pravé kataplexii takzvanou pseudokataplexii psychogenní etiologie, se kterou se můžeme setkat nejčastěji u dospívajících dívek. V dětství mohou být stavy kataplexie zaměněny za akinetické epileptické záchvaty (u kterých je však přítomna porucha vědomí), případně za slabost s pády při nervosvalovém onemocnění. Emoční impuls v těchto případech chybí. V adolescenci a dospělosti může být kataplexie zaměněna za kolapsové stavy. Pravou kataplexii odliší zachované vědomí.
Při denní spavosti je nutno vyloučit jiné příčiny nadměrného usínání – zejména obstrukční spánkovou apnoi, nedostatečný spánek při jeho vědomé restrikci, případně jiné formy centrální hypersomnolence. Prodloužený noční spánek a zvýšená spavost během dne může být projevem idiopatické hypersomnie. Potřeba spánku je zvýšena na dvanáct až šestnáct hodin denně; prodloužený noční spánek je často spojen s obtížným probouzením (spánkovou opilostí) a stavy spánku o trvání několika hodin v průběhu dne. Vzácně se u dětí můžeme setkat i s hypersomnií periodickou (rekurentní), kdy po několika měsíčním období pravidelného rytmu spánku a bdění se objeví stav enormně zvýšené potřeby spánku (až 18–20 h/24 h) trvající několik dnů. Za nadměrnou denní spavost se někdy zaměňuje i zvýšená únavnost (například při únavovém syndromu), nebo apatie při depresivních stavech.
Narkolepsie může u dětí vznikat i sekundárně (například v důsledků supraselárních mozkových nádorů, některých genetických syndromů či neurometabolických poruch), a proto se vždy doporučuje provést podrobné klinické vyšetření a zobrazovací vyšetření centrální nervové soustavy (nejlépe magnetickou rezonanci).
Léčba onemocnění
V terapii narkolepsie je nutná úprava životního režimu s plánovanými odpočinky a přiměřenou fyzickou aktivitou. Projevy únavy a ospalosti se mnohým pacientům podaří překonat aktivním pohybem. Možnost opakovaného krátkého (5–20 minut trvajícího) spánku značně zlepší celkovou kondici, studijní výsledky i pracovní výkonnost nemocných. Částečný efekt mají i přírodní stimulancia (silná káva, čaj). Doporučována jsou i určitá dietní opatření – pacienti by se měli vyvarovat přílišné konzumace uhlohydrátů a v poslední době se objevují i práce s ovlivněním autoimunitních pochodů prostřednictvím střevního mikrobiomu při přechodu na vegetariánskou stravu (Morse 2019).
U většiny nemocných je však nutná medikamentózní léčba. Denní spavost ovlivňují centrální stimulancia (methylfenidát preparát Ritalin) či modafinil (preparát Vigil), k ovlivnění kataplexie a dalších příznaků spojených s REM spánkem se užívají inhibitory zpětného vychytávání serotoninu či tricyklická antidepresiva. Lékem 1. volby u NT1 by však měl být oxybát sodný (preparát Xyrem, Kalceks) ovlivňující jak zvýšenou denní spavost, kataplektické záchvaty i ostatní projevy disociovaného REM spánku (hypnagogické halucinace, spánkovou obrnu), tak i noční nespavost. U dětí však předpis uvedených léků s výjimkou methylfenidátu je „off label“ a je nutno žádat o preskripční výjimku. Nejúčinnější léky (oxybát sodný, modafinil) patří mezi centrové léky a lze je předpisovat pouze v akreditovaných centrech spánkové medicíny I. a II. typu.
Podpora dětí se zvýšenou denní spavostí
Socioekonomické studie ukazují, že zvýšená denní spavost zůstává i po zbytek života nejzávažnějším a nejvíce obtěžujícím projevem onemocnění. Řada nemocných je chorobou výrazně handicapováno až invalidizováno (Blaskwell et al. 2022). Omezení se týká dosaženého vzdělání, pracovních výsledků i rodinného a společenského života, výraznou limitací je i nemožnost získání řidičského průkazu. Popisován je i zvýšený výskyt komorbidit v oblasti autoimunitních i jiných onemocnění.
Pro včasný záchyt jsou nesmírně důležité informace prostřednictvím medií o klinických projevech narkolepsie, možnostech diagnózy i její léčby, která zmírní průběh onemocnění. Důležitá je spolupráce rodiny, školních pedagogů i psychologů s dětskými neurology, kteří zpravidla nemoc diagnostikují a dětskými psychiatry, kteří pomáhají při léčbě komorbidit – zejména depresivních stavů.
Literatura:
- Nevšímalová S. Centrální hypersomnie. In: Poruchy spánku a bdění (Eds. S. Nevšímalová, K. Šonka), Galén, Praha 2020, str.139-154.
- American Academy of Sleep M. International classification of sleep disorders—third edition (ICSD-3). AASM 2014.
- American Academy of Sleep M. International classification of sleep disorders—ICSD-3 TR (Text Revision). AASM 2023.
- Kornum B.R. Narcolepsy type I as an autoimmune disorder. Handb Clin Neurol 2021; 181: 161-172.
- Seifinejad A, Ramosaj M, Shan L. et al. Epigenetic silencing of selected hypothalamic neuropeptides in narcolepsy with cataplexy. PNAS 2023; 120:e2220911120.
- Morse AM. Narcolepsy in Children and Adults: A Guide to Improved Recognition, Diagnosis and Management. Med Sci 2019; 7:106.
- Blackwell J.E., Kingshott R.N., Weighall A. et al. Paediatric narcolepsy: a review of diagnosis and management. Arch Dis Child 2022; 107:7-11.
Související literaturu a další zdroje informací naleznete také v naší Odborné knihovně.
Zaujal Vás článek a chcete každý měsíc dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru nebo nás sledujte na Facebooku!
