Poruchy spánku u dětí: parasomnie NREM spánku

Obsah článku

• Příčiny a projevy spánkových poruch
• Druhy spánkových poruch u dětí
• Diagnostika
• Léčba poruch spánku

Vzhledem k tomu, že NREM spánek, a zvláště jeho hluboké třetí stadium převažuje v první třetině noci, kdy k neúplné probouzecí reakci dochází, vyskytují se klinické projevy NREM parasomnií nejčastěji do půlnoci. Řadíme mezi ně čtyři klinické jednotky:

1. probuzení se zmateností,
2. náměsíčnost (somnambulismus),
3. noční děsy (pavor nocturnus),
4. poruchu příjmu potravy související se spánkem, která však převažuje až v průběhu dospívání, nebo dospělosti.

Všechny typy mají společný patofyziologický mechanismus, genetickou predispozici, spouštěcí faktory a některé klinické projevy. Jednotlivé NREM parasomnie mohou mezi sebou přecházet nebo se kombinovat.

Příčiny a projevy spánkových poruch

Charakteristickým projevem je disociace mezi stavem bdělosti a spánku v důsledku narušené synchronizace různých mozkových oblastí, které se účastní na řízení spánku a bdění. Mohou se projevovat různě složitými pohyby včetně automatického jednání, psychickými prožitky (emocemi, změněným vnímáním) a aktivací autonomního systému (zrychlením akce srdeční, dechu, rozšířením zornic, bledostí či naopak zrudnutím).

V etiopatogenezi je nepochybný vliv genetických faktorů, přesný mechanismus dědičnosti však není známý. Genetická predispozice byla dosud nejvíce prozkoumána u náměsíčnosti (somnambulismu), která je podle studií u dvojčat vyvolána v 65 % genetickými faktory. Pravděpodobnost výskytu při postižení jednoho rodiče je 45 %, při postižení obou rodičů 60 %. Pozitivní rodinná anamnéza tak zvyšuje pravděpodobnost výskytu somnambulismu až desetkrát proti ostatní populaci. Zjišťovány jsou některé kandidátní geny (např. 20q12), a byla popsána také asociace s haplotypem krevní skupiny HLA-DQB1*05:01.

Obrázek

Spouštěcími faktory u geneticky disponovaných jedinců jsou vlivy zvyšující nestabilitu a fragmentaci spánku – a to jak ze zevního, tak i vnitřního prostředí (například naplněný močový měchýř). Nejčastěji však jde o souvislost s febrilním stavem, porušením pravidelného režimu spánku a bdění, spánkovou deprivací a dalšími. NREM parasomnie mohou vyvolat i jiné spánkové poruchy (nejčastěji poruchy dýchání související se spánkem – spánkové apnoe), nebo psychické faktory (stres, úzkost, traumatizující stavy). Souvislost byla prokázána i s některými léky – například antidepresivy, antipsychotiky, některými hypnotiky či antihistaminiky. Vzácně se u děvčat mohou uplatňovat i hormonální vlivy (souvislost s menstruací).  

Klinické projevy zahrnují stereotypní, automatické, někdy částečně účelné jednání, provázené omezeným vnímáním okolí a sníženou reaktivitou na vnější podněty, s projevy dezorientace a zmatenosti. Chování má podobný ráz jako při bdělosti (chůze, mluvení, komplexní pohybová aktivita) a současně jako při spánku (změněné vnímání a reaktivita na okolí, neschopnost úsudku, obtížná probuditelnost, amnézie, automatické chování). Pohyby mohou být nekoordinované, řeč zpomalená, obtížně srozumitelná, nesouvislá, někdy se objevuje křik nebo pláč. Oči jsou obvykle otevřené a mají nepřítomný výraz. Pokusy o probuzení vedou k prodloužení stavu, ke zmatenosti nebo agresivitě. Děti si noční stavy nepamatují, typická je úplná nebo částečná ranní amnézie. Trvání epizod je od několika minut až po desítky minut (zejména u probuzení se zmateností), frekvence kolísá od sporadických epizod až po vzácný výskyt každodenních atak či opakovaných stavů během jednoho týdne.

Druhy spánkových poruch u dětí

Mezi nejčastější NREM parasomnie patří probuzení se zmateností, se kterým se setkáváme převážně u dětí předškolního věku, nejčastěji mezi druhým až pátým rokem. V klinickém obraze převládá zmatenost při nedokonalém probuzení zpravidla v první polovině noci. Jde o neztišitelný pláč provázený neúčelnými, prudkými pohyby a do prázdna upřeným pohledem. Dítě nepoznává rodiče, kteří se ho snaží zklidnit a ztišit a jakékoliv snahy o uklidnění vyvolávají jen zhoršení projevů. Trvání epizody je nejčastěji pět až patnáct minut, vzácněji déle.

Náměsíčnost (somnamblulismus) převládá u dětí školního věku, nejčastěji mezi osmým a dvanáctým rokem. U části dětí přechází s věkem probuzení se zmateností do obrazu náměsíčnosti. Stav je spojen s komplexním automatickým chováním, které zahrnuje chůzi. Epizoda začíná posazením na posteli, zmateným výrazem, následuje opuštění lůžka a chůze, která končí návratem do postele nebo usnutím na jiném místě. Kromě chůze jsou vykonávány různé automatické, zdánlivě účelné činnosti (stěhování nábytku, přenášení věcí a další). Hrozí riziko poranění ostrými předměty, opuštění bytu či vypadnutí z okna. U části pacientů může, podobně jako u nočních děsů, docházet k agresivnímu chování vůči rodičům či jiné osobě, pokud zasahují do klinické epizody a snaží se dítě probudit.

Nejvzácnější ze skupiny NREM parasomnií jsou noční děsy (pavor noctirnus), které se mohou objevit v předškolním či vzácněji školním věku (zpravidla do dvanácti let). Jde o stav děsu během spánku, uváděný obvykle pláčem či hlasitým křikem, doprovázený aktivací autonomního systému a chováním vyjadřujícím intenzivní strach. Pohybová aktivita zahrnuje buď pouze posazení, nebo také pobíhání po místnosti a snahu o únik. Ve tváři je výraz intenzivního děsu, strachu, oči jsou otevřené a vytřeštěné. Výrazné jsou vegetativní projevy – zrychlení akce srdeční i dechu, zrudnutí, rozšíření zornic zvýšený svalový tonus. Trvání je obvykle kratší než u ostatních forem NREM parasomní (jedna až pět minut).

Porucha příjmu potravy vázaná na spánek nepatří mezi klasické dětské NREM parasomnie, objevuje se vzácně a zpravidla až u dospívajících dívek. V klinickém obrazu se kombinují rysy poruchy spánku s poruchami příjmu potravy. Během disociovaného probuzení (útlum psychických, nikoliv motorických funkcí) dochází k mimovolné konzumaci jídla a tekutin. Úroveň vigility během epizody kolísá, od zmatenosti až k částečné bdělosti, takže si dotyční mohou epizodu ráno pamatovat. Konzumace potravy není vyvolána hladem ani žízní, ale má kompulzivní a vůlí neovladatelný ráz a nadměrný příjem vysoko kalorických potravin může vést k nadváze.

Diagnostika

K diagnóze NREM parasomnií i přes často dramatický klinický obraz postačí pouze anamnestický rozbor s rodiči a není zapotřebí specializované vyšetření ve spánkové laboratoři s monitorací noční polysomnografií(PSG). PSG je indikována pouze v případech s nejednoznačnými klinickými projevy, netypickou dobou výskytu, při častém výskytu, nebo při podezření na jinou poruchu spánku. Nejčastější indikací k PSG vyšetření je odlišení takzvané hypermotorické epilepsie vázané na spánek (původním názvem frontální epilepsie vázaná na spánek). Noční epizody epileptického charakteru však mají kratší trvání, zcela stereotypní ráz a objevují se v kterékoliv noční době s frekvencí až několik atak během jedné noci.

Obrázek

Nejčastější parasomnií REM spánku dětského věku jsou noční můry, které se však objevují typicky v druhé části noci – tedy k ránu. Tehdy převládá REM spánek a epizody jsou spojeny s okamžitou bdělostí a jasnou vzpomínkou na děsivý sen. Diferenciálně diagnosticky mohou přicházet v úvahu i noční panické ataky, které jsou však spojeny s pocitem strachu při plné bdělosti.

Léčba poruch spánku

Terapeuticky je v dětském věku vhodné vysvětlení, že jde o přechodnou poruchu, která většinou odezní. Vzhledem k riziku úrazu a možnosti opuštění bytu jsou nezbytná bezpečnostní opatření (zajištění dveří, oken, zábrana před schody, odstranění nebezpečných předmětů), dohled během noci (například použití pohybových senzorů), v případě poruchy příjmu potravy vázané na spánek zamezení přístupu k potravinám. Na zabezpečení prostředí během spánku je potřeba dbát také při nocování mimo domov. Nutné je eliminovat spouštěcí faktory – dodržovat pravidelný režim spánku a bdění, vyhnout se spánkové deprivaci, konzumaci návykových látek, správně diagnostikovat a léčit přidruženou poruchu spánku a vyloučit vliv farmak. Děti nemají být během nočních stavů buzeny. V případě podílu psychogenních faktorů je vhodná psychologická nebo psychiatrická intervence. Při pravidelném časovém výskytu epizod lze u dětí uplatnit takzvaná programovaná probuzení (probuzení do bdělosti asi patnáct až třicet minut před výskytem stavu). S různými efekty se používá také behaviorální trénink, relaxační metody, biofeedback, je popsán dobrý efekt hypnózy a autohypnózy. Farmakologická léčba se používá „off-label“ při častém výskytu (více než čtyřikrát měsíčně) a nebezpečném chování během epizod. Podává se především klonazepam v dávce 0,5 až 2 mg a to třicet až šedesát minut před usnutím, méně často jiné benzodiazepiny (klobazam, oxazepam). Efekt se dostavuje poměrně rychle, léčba by neměla trvat déle než tři až šest měsíců. Ojediněle je popsán efekt melatoninu nebo výživového doplňku L-5-hydroxytryptofanu přibližně třicet minut před plánovanou dobou usnutí.

Související literaturu a další zdroje informací naleznete také v naší Odborné knihovně pod pojmy "spánek" a kořen slova "spánk".

Zaujal Vás článek a chcete každý měsíc dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru nebo nás sledujte na Facebooku!

Odebírat newsletter   Sledovat na Facebooku