Problémy s pomočováním

O problémech s pomočováním, tedy o enuréze, mluvíme u dětí tehdy, když už zvládly chození na nočník či záchod, a přesto se začnou pomočovat.

Nemělo by jít o ojedinělé epizody, které mohou být důsledkem běžné virózy, tvrdého spánku při vyčerpání, důsledkem reakce na úlek či masivní úzkost způsobenou nějakým vnějším podnětem.

Pokud se (noční) pomočování opakuje, měli bychom to nejprve konzultovat s pediatrem, může jít o důsledek zánětlivého onemocnění či jiných zdravotních (somatických) potíží, které je třeba nechat vyšetřit. Na další léčbě obvykle může spolupracovat dětský psycholog a psychiatr, dítě se učí dodržovat určitý režim, učí se relaxovat, ventilovat své starosti, někdy pomáhá podpůrná farmakoterapie (užívání léků).

Hlavní je, aby dítě nebylo za pomočování trestáno nebo kvůli němu zesměšňováno, k problému by se mělo přistupovat věcně, s pochopením. 

Čtěte také:
Problémy s úzkostí a strachem
Rizikové chování dítěte
O dětech, smrti a truchlení

Noční enuréza

Noční enuréza (Enuresis nocturna, EN) je definována jako mimovolný únik celého objemu močového měchýře ve spánku u dítěte staršího pěti let věku. Jedná se o častý problém dětí na celém světě.

Vznik noční enurézy (nočního pomočování) je spojen se sociálním a environmentálním stresem a genetickou zátěží. Mezi hlavní příčiny ale patří porucha regulace noční produkce moče a zvýšená aktivita či dráždivost močového měchýře společně s nerovnoměrným nebo opožděným dozráváním reflexů řídících funkci močových cest.

U těchto dětí je v první řadě nezbytné správně určit povahu enurézy, protože léčebné postupy se u jednotlivých typů pomočování liší. Je tudíž nutné odlišit primární monosymptomatickou enurézu (u dítěte se nevyskytují jiné obtíže kromě nočního pomočování a pomočování trvá kontinuálně od narození) od polysymptomatické (nonmonosymptomatické) enurézy, tedy složitější formy poruchy dolních močových cest. U této složitější enurézy nacházíme kromě dominujícího příznaku nočního pomočování i denní obtíže (viz níže), infekce močových cest a podobně. Takzvaná sekundární enuréza vzniká po delším než šestiměsíčním intervalu bez pomočení.

Základní roli v léčbě hraje úprava močových reflexů a příjmu tekutin. Farmakoterapie je rezervována jen pro některé indikace. Nejčastěji používáme léky, které snižují noční produkci moče. Významnou roli v léčbě hrají také takzvané enuretické alarmy.

↑ nahoru

Výskyt nočního pomočování

Do pěti let věku má vypěstovanou plnou schopnost udržet moč ve dne i v noci 85 procent dětí. Přetrvává-li pomočování i po pátém roce věku, je vhodné navštívit lékaře. Děti se složitějšími poruchami jsou vyšetřovány v závislosti na závažnosti obtíží již dříve. U patnáctiletých pacientů se setkáváme s noční enurézou u dvou až čtyř procent populace a do dospělosti trpí touto poruchou jedno až dvě procenta pacientů.

Častější výskyt obtíží registrujeme u neklidných dětí s poruchou soustředění při lehké mozkové dysfunkci, kde je postiženo až deset procent populace, a u alergiků. Ve věkové skupině od čtyř do šesti let jsou rovnoměrně zastoupeni chlapci i dívky, dále pak klesá zastoupení děvčat tak, že okolo čtrnáctého roku věku představují pouze třetinu postižené populace. Častější výskyt je registrován mezi dětmi z nižších socioekonomických vrstev. Je ale třeba zdůraznit, že enuretici byli i mezi lidmi vzdělanými a dobře situovanými. Mezi nejslavnější světové enuretiky patří například George Orwell, Barbra Streisandová, James Joyce a další.

Většina dětí s takzvanou monosymptomatickou noční enurézou dosahuje plné kontroly močení mezi desátým až dvanáctým rokem věku.

Výskyt nočního pomočování je celosvětovým problémem (viz graf 1).

Výskyt nočního pomočování ve světě (Graf 1)

Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Vznik nočního pomočování

Na vzniku pomočování se podílí celá řada okolností. Mezi hlavní příčiny patří:

• 1. Opožděné dozrávání centrálního nervového systému
• 2. Poruchy regulace noční produkce moči
• 3. Porucha funkce dolních močových cest
• 4. Organické postižení
• 5. Stres
• 6. Abnormální spánkové stereotypy
• 7. Chybný mikční režim
• 8. Genetické vlivy
• 9. Dietetické faktory
• 10. Alergie
• 11. Vliv léků

Opožděné dozrávání centrálního nervového systému
Mezi prvním a druhým rokem věku u dítěte dále dozrává schopnost vnímat pocit naplnění močového měchýře a zlepšuje se kontrola reflexů močení. Řídicí vliv mozku dozrává do třetího roku věku dítěte. U řady dětí se daří odhalit některé známky až opakovanými cílenými dotazy, neboť denní symptomatologie (urgence, časté močení, přerušované močení) mohou být v projevech výrazně potlačeny.

Poruchy regulace noční produkce moči – poruchy sekrece antidiuretického hormonu (ADH)
Vliv kolísání sekrece moči v noci v závislosti na produkci antidiuretického hormonu je pravděpodobně jedním z důležitých faktorů způsobujících vznik nočního pomočování. Za problémy se může skrývat nejen nedostatečná noční produkce, ale i snížená citlivost ledvin na antidiuretický hormon (tedy hormon redukující nadměrné vylučování moči). U řady enuretiků se takto podáním syntetického analogu antidiuretického hormonu dosáhlo významného zlepšení enurézy.

Porucha funkce dolních močových cest (DDMC)
Nejčastěji se setkáváme s relativně nezávažnými funkčními poruchami, podmíněnými špatným režimem močení a nesprávně navozenými reflexy močení. Daleko závažnější jsou případy dětí se skutečnými neurogenními poruchami, které jsou podmíněny vrozenými vývojovými vadami a onemocněním nervového systému. S velmi komplikovanými funkčními vadami močových cest přicházejí také děti po zánětech mozku a míchy, epileptici či děti po dětské mozkové obrně. Zde je symptomatologie opět mnohem pestřejší a mikční obtíže –mimo enurézu – zahrnují časté močení, bolesti, obtížné močení, denní urgence (náhlé prudké, vůlí obtížně zvladatelné nucení na močení) a noční i denní těžkou inkontinenci (únik moči).

Organické postižení
Je často spojeno s komplikovanějšími formami enurézy, které jsou provázeny symptomatologií s menším či větším podílem denních obtíží. Vznikají často druhotně.

↑ nahoru

Infekce močových cest
Nacházíme ji často u dětí s náhle vzniklou sekundární enurézou, obzvláště je-li doprovázena bohatější symptomatologií. I u dětí s primární noční enurézou je často pozitivní anamnéza uroinfekce (padesát procent dívek, pět procent chlapců). Někdy je spojena s dysfunkcí močových cest. Nepříliš často mohou obdobné problémy souviset s močovými kameny. Nejčastěji se jedná o prostý zánět či infekci vzniklou v souvislosti s takzvaným vezikoureterálním refluxem (zpětným návratem moči z měchýře do močovodů a ledvin).

Chlopeň zadní močové trubice
Vrozená porucha u chlapců, dobře známá mezi urology, způsobená blanitou přepážkou v močové trubici v oblasti prostaty. V nejtěžších případech již před porodem způsobuje tato přepážka závažné městnání v močových cestách spojené s postižením ledvin. Může se však manifestovat v daleko mírnější podobě obtížemi s močením, a to často až v předškolním či raném školním věku. Mezi největší stesky postižených dětí patří kromě pomočování časté nucení na močení, slabý močový proud a urgence.

Zúžená močová trubice u dívek
Obdobně jako u chlapců s chlopní způsobuje zúžená močová trubice u dívek oslabení močového proudu, které může být provázeno druhotně podrážděným močovým měchýřem s urgencemi a úniky moče.

StresDnes již je dostatečně prokázaný vliv stresu na vznik většinou takzvaně druhotného (sekundárního) pomočování. U malé části pacientů má enuréza jednoznačně psychopatologické pozadí (narození sourozence, rozvod rodičů, úmrtí v rodině, problémy ve škole a podobně).

Abnormální spánkové stereotypy
Nočním pomočováním trpí zejména děti s mimořádně tvrdým spánkem. Rodiče často  popisují až somnambulní (nevědomé, v polospánku) projevy, kdy dítě v polospánku odchází na záchod a ve stejném stavu i močí a opět uléhá na lůžko. Enuretické epizody byly donedávna dávány do souvislosti s takzvanou NREM fází spánku. V současnosti se nezdá být tento předpoklad zcela správný.

Chybný režim močení
Podílí se významnou měrou na vzniku a perzistenci celé řady dysfunkcí dolních močových cest. Zejména nerovnoměrné překotné uspěchané močení s nedokonalým vyprázdněním a nekoordinovaným užitím břišního lisu a předržování moče může v důsledku vést k poruše reflexů močení.

Chronická zácpa
Porucha funkce zažívacího traktu s dlouhodobou poruchou odchodu stolice způsobuje změnu anatomických poměrů v pánvi, která má nepříznivý vliv na funkci močového měchýře a močové trubice.

Genetické vlivy
Pravděpodobnost postižení potomka stoupá s četností výskytu symptomu v rodině. Bylo prokázáno, že je postiženo až 45 procent dětí, u nichž trpí enurézou jeden rodič, a 77 procent dětí, které mají oba rodiče enuretiky. Takto vidíme nezřídka vertikální přenos poruchy ve třech i více generacích. Časté je také horizontální postižení, kdy pomočováním trpí většina sourozenců, nebo dokonce všichni sourozenci z postižené rodiny.

DNA analýza u primární noční enurézy s familiárním (domáckým) výskytem prokázala postižení dlouhého raménka 13. chromozomu. Na vzniku tohoto typu pomočování se podílejí velmi pravděpodobně i další genetické poruchy.

Dietetické faktory
Nadměrný nebo nerovnoměrný přísun tekutin ve večerních hodinách, koncentrované ovocné (zejména citrusové) šťávy, minerální vody s vysokým obsahem CO2, dráždivá strava s vysokým obsahem solí a zvýšená spotřeba kofeinu a koncentrovaných čajů – to vše může přispívat ke vzniku enurézy společně s jinými etiologickými faktory.

Alergie
Podle některých literárních zdrojů se může podílet na vzniku nočního pomočování i alergie (potravinová).

Vliv léků
Vliv psychiatrické medikace má ve většině případů tlumivý efekt na aktivitu močového měchýře. Některé typy léků (Risperidon) naopak mohou vznik nočního pomočování spolupůsobit. 

↑ nahoru

Vyšetření pacienta s nočním pomočováním

Pacienta s monosymptomatickou noční enurézou začínáme vyšetřovat ve věku pěti let. Neinvazivní vyšetřovací metody jsou ve většině případů dostačující k posouzení funkčního stavu dolních močových cest. Současně provádíme i základní laboratorní vyšetření. Není tedy zapotřebí obávat se bolestivých zákroků.

1. Anamnéza:

Zvláštní důraz je třeba klást na podmínky vyprazdňování močového měchýře. Zajímáme se o frekvenci močení, objemy porcí, příznaky bolestivého močení, stavů prudkého nezvladatelného nucení (takzvaných urgencí). Ptáme se na příznaky oslabení močového proudu, zajímá nás, zda močí dítě přerušovaně, používá-li břišní lis a podobně. Základní a nejobjektivnější údaje poskytuje pitná a mikční karta (obrázek 2). Měříme frekvenci a objemy jednotlivých porcí močení, noční výdej moče. Srovnáváme se zaznamenanou četností a objemy přijatých tekutin, včetně polévek, a podobně.

Významný vliv na funkci dolních močových cest má stav zažívacího traktu. Ptáme se na frekvenci vyprazdňování stolice, přítomnost průjmů a zejména na dlouhodobé zácpy. Zjišťujeme sociální anamnézu, psychický stav dítěte, prospěch ve škole… Dále se informujeme na neurologické postižení, u dívek pak na gynekologické obtíže.

Obrázek 2: Pitná a mikční karta

Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

2. Fyzikální vyšetření:

Zásadní význam má pečlivé vyšetření zevního genitálu se zaměřením na vrozené vady, všímáme si nepřímých známek pomočování, jako je opruzení zevního genitálu, výtoku z močové trubice, zápachu a jiné. Zajímáme se kromě jiného o známky vrozené vývojové vady míchy či páteřního kanálu (atypické ochlupení, vklesliny, jizvy, pigmentace), bazální reflexní aktivitu, svalové atrofie a poruchy čití. S tím přímo souvisí tonus zevního análního svěrače, respektive konečník a jeho okolí vyšetřujeme také na přítomnost parazitů.

3. Laboratorní vyšetření:

Mezi základní patří vyšetření moče. Nepříjemný odběr a laboratorní vyšetření krve není u jednoduchých forem pomočování nezbytné.

↑ nahoru

4. Uroflowmetrie, sonografické vyšetření:

Uroflowmetrii (UFM) s elektromyografií pánevního dna (EMG) pokládáme za základní vyšetření k diagnostice překážky v močové trubici či dysfunkce mikce. Jedná se opět o nebolestivé vyšetření (obrázek 3). Pacient močí do speciálního WC s elektrodami nalepenými na hýždě. Přístroj zpracovává do grafické podoby průběh močení a relaxace pánevního dna (kritérium funkce vyprazdňovacích reflexů). Vyšetření se provádí ambulantně a je dostupné na specializovaných pracovištích.

Obrázek 3: Uroflowmetrie

Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Přítomnost zbytku moče v měchýři po vymočení (postmikčního rezidua) je jednou ze známek komplikovanější poruchy. Zjišťuje se opět bezbolestně pomocí ultrazvuku.

5. Rentgenové vyšetření:

U dětí s nekomplikovanými formami nočního pomočování není rentgenové vyšetření nutné.

6. Endoskopické vyšetření:

Provádíme jen v přísně indikovaných případech (zejména u chlapců), při podezření na organickou příčinu obtíží (chlopeň močové trubice) nebo u dlouhodobě neúspěšně léčeného pomočování.

7. Urodynamické vyšetření:

Neinvazivní urodynamické vyšetření by mělo být součástí každého vyšetření dítěte s nočním pomočováním (viz výše). K uroflowmetrii patří zejména v dětském věku ve všech případech i elektromyografie pánevního dna. Invazivní urodynamické vyšetření (cystometrie, manometricko průtoková studie) je závěrečným vyšetřením diagnostického procesu u dětí s komplikovanou, respektive polysymptomatickou, enurézou a nepatří – stejně jako ostatní invazivní vyšetřovací metody – mezi základní vyšetření enuretiků.

↑ nahoru

Léčba nočního pomočování

U většiny dětí je průběh enurézy benigní s tendencí ke spontánní úpravě, u malé části pacientů je však noční pomočování pouze jedním z projevů komplexnějšího onemocnění a zanedbání platných diagnostických a léčebných postupů může vést k závažnějšímu postižení.

1. Režimová léčba, alarmy

Prvním krokem ve snaze dosáhnout zlepšení funkce močového měchýře dítěte s enurézou jsou v naprosté většině případů režimová opatření. Doporučujeme močení v maximálně dvouhodinových intervalech, v klidu bez použití břišního lisu s pokud možno kompletní relaxací pánevního dna a kompletním domočením. Nedílnou součástí režimové léčby je pravidelný, rovnoměrný příjem tekutin s omezením příjmu po 17. hodině.

Předpokladem úspěšné léčby je úprava zácpy a léčba eventuálních gynekologických obtíží. Režimová opatření musí být dlouhodobá, zásadní význam zde má pečlivé dodržování určeného režimu. Větší význam se v současnosti přikládá také dietetickým opatřením. Doporučuje se (viz výše) zvýšený příjem probiotik, vlákniny a podobně. Omezujeme poživatiny s obsahem kofeinu (Coca-Cola), koncentrované ovocné, zejména citrusové šťávy, sycené minerálky s vysokým obsahem CO2 a podobně.

Kontroverzní je otázka nočního buzení dětí na močení. U řady dětí vede k nespornému zlepšení enurézy, jindy (snad častěji u dětí s iritativní symptomatologií) ke zlepšení nevede. Nesmí také vést k porušení spánkových stereotypů. Alarmy mají za úkol probudit pacienta v průběhu enuretické epizody. Napomáhají tím k navození inhibičního reflexu. Nejčastěji jsou vkládány do lůžka v podobě deček, jindy jako takzvané mikroalarmy ve formě malého čipu do spodního prádla (obrázek 4).

Soubor režimových a dietetických opatření (nefarmakologických, neoperativních) tvoří v poslední době samostatnou kapitolu léčby dysfunkcí, která je nazývána uroterapie.

Obrázek 4: Enuretický alarm

Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

↑ nahoru

2. Farmakoterapie

Desmopresin je původní český lék, vyvinutý v roce 1968 Zaoralem, používaný v léčbě enurézy úspěšně již téměř dvacet let. Omezuje noční produkci moči ledvinami. Jedná se o základní lék (lék první volby) v léčbě nočního pomočování. Nejlepší výsledky jsou dosahovány u dětí s primární, monosymptomatickou enurézou. Nejmodernější forma preparátu jsou tablety, které se nechávají rozpustit pod jazykem, nepolykají se. Užívají se těsně před ulehnutím ke spánku, pak už nesmí pacient v noci pít. Je proto nutné zvážit, bude-li pacient, respektive rodina, v léčbě spolupracovat. Efekt léčby by se měl dostavit již v prvních týdnech. Léčba často trvá několik měsíců. Při recidivě enurézy lze léčebnou kůru opakovat, eventuálně dávku léku zdvojnásobit. Není-li ani při opakované léčbě dosaženo pozitivního efektu, doporučujeme zvážit podrobnější vyšetření.

U dětí se sníženou kapacitou močového měchýře a nadměrně silným nucením na močení používáme preparáty vedoucí ke snížení intravezikálních tlaků, zvýšení kapacity a útlum projevů instability močového měchýře. Z uvedeného vyplývá, že nejčastější indikací pro použití těchto preparátů je enuréza podmíněná hyperaktivitou močového měchýře.

Většina těchto preparátů má při správném nastavení léčby velmi dobrý léčebný efekt a obdobné vedlejší účinky – zácpu, rozostřené vidění, sucho v ústech. Podávání těchto preparátů by mělo být vyhrazeno pro pacienty s prokázanou hyperaktivitou či instabilitou močového měchýře, tedy pro složitější případy pomočování.

3. Operační léčba

Operační léčba je vyhrazena pro případy těžšího a komplexního postižení močových cest, nejčastěji komplikované, na konzervativní léčbu nereagující dysfunkce, vrozené vývojové vady s obstrukcí močových cest (chlopně zadní uretry), často provázené známkami postižení horních močových cest.

4. Rehabilitační léčba

Relaxační cvičení pánevního dna mají bezpochyby pozitivní efekt na nácvik správného uvolňování pánevního dna (obrázek 5). Nejčastější metodou je cvičení pomocí zpětné vazby (biofeedback). Nezbytnou podmínkou úspěšnosti této léčby je trpělivost a pozitivní motivace pacienta a současně i intelekt umožňující pochopení podstaty cvičení. Proto je použitelnost této rehabilitace většinou omezena na školní děti a dospělé pacienty.

    Obrázek 5: Rehabilitace pánevního dna – biofeedback

        

        Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

5. Psychoterapie, behaviorální léčba

Patří do rukou zkušeného psychoterapeuta. Jejich úlohu vidíme zejména v analýze psychosociální situace, snížení pocitu viny a zvýšení sebeúcty pacienta.

6. Ostatní

Hypnoterapie se používá zejména u dětí, kde chceme posílit kontrolní funkci mozku. Akupunktura je používána s pozitivním efektem u dětí s jednoduššími formami enurézy. Efekt může být rychlý, je však často pouze dočasný. Je málo vědecky podložených informací o těchto léčebných metodách a zdají se být zatíženy vysokou návratností onemocnění.

Prognóza

Průběh pomočování je u naprosté většiny dětí příznivý s tendencí ke spontánní úpravě obtíží. Reflexy řídící funkci močového měchýře a močové trubice dozrávají u takto postižených dětí definitivně mezi 11.–13. rokem věku, poněkud dříve u dívek. Přetrvávání obtíží do dospělosti registrujeme v současnosti u jednoho až tří procent pacientů.

Závěr

Pro co nejlepší výsledek léčby je třeba rozpoznat správně všechny příznaky a zjistit co nejpřesněji, o jaký typ pomočování se jedná. Včasná léčba je nesmírně důležitá. Děti s přetrvávajícím pomočováním nejsou sice ohroženy zdravotně, ale trpí těžkou sociální deprivací, jsou chronicky nevyspalé, neváží si samy sebe, jsou nevýkonné, dostávají se mezi vrstevníky do izolace, a jsou tudíž ve špatné výchozí pozici pro život. Pro celou řadu rodin představuje pomočování i ekonomický problém.

Léčba enurézy je interdisciplinárním (mezioborovým) problémem, na jehož řešení by se měl podílet pediatr, který ve většině případů přichází první do kontaktu s enuretikem, nefrolog, neurolog, dětský psychiatr a v neposledním případě i dětský urolog. Základní podmínkou úspěšné léčby je pozitivní motivace, důvěra a ochota k dlouhodobé spolupráci všech zúčastněných, a ani dnes se neobejdeme bez trpělivosti pacienta, rodičů i ošetřujícího personálu.

↑ nahoru

Noční pomočování – sekundární enuréza

Druhotné noční pomočování (sekundární enureza) je definováno jako noční únik moče, který vznikne po delším než šestiměsíčním období, kdy je pacient zcela nepomočen.

Výskyt sekundární enurézy

Nočním pomočováním je postiženo  asi patnáct procent dětí ve věku pěti let. Mezi enuretiky tvoří děti se sekundární enurézou přibližně dvacet pět procent všech pacientů.

Příčiny sekundární enurézy

Jak již bylo uvedeno v předchozím textu, podílí se na vzniku nočního pomočování celá řada činitelů. Mezi nejdůležitější patří porucha produkce hormonu, který omezuje noční výdej moči ledvinami, a podrážděnost (zvýšená aktivita) močového měchýře, spojená často se snížením jeho kapacity a podobně. Menší podíl se přisuzuje oproti minulosti vlivu spánkových poruch.

Hovoříme-li o zvýšené noční produkci moči, je třeba zmínit se i o faktu, že tento problém může být způsoben onemocněním ledvin jako takových, tedy může jít o problém nefrologický.

Ve srovnání s jednoduchou formou pomočování (primární monosymptomatickou enurézou) hraje ve vzniku sekundární enurézy daleko větší roli výše zmíněná hyperaktivita močového měchýře. Další příčinou vedoucí ke vzniku druhotného pomočování je dlouhodobá infekce močových cest. V této skupině je postiženo patnáct až dvacet procent dětí. Ke vzniku sekundární enurézy může přispět i zhoršení funkce zažívacího traktu. Chronická obstipace (zácpa) vede k dlouhodobé změně anatomických poměrů (ubírá místo močovému měchýři) a tím také přispívá ke vzniku sekundární enurézy.

Velmi důležitou roli hraje při vzniku tohoto postižení psychický stav pacienta. Podle některých studií se psychické problémy podílejí na vzniku druhotného pomočování až v sedmdesáti pěti procentech případů. Rozvod v rodině, úmrtí v rodině či narození mladšího sourozence může vést k rozkolísání psychiky dítěte, které se může projevit právě tímto způsobem. Někdy je noční pomočování určitým druhem mimovolní obrany proti stresující situaci. Obdobně nepříznivý vliv může mít i stres a přetížení ve škole, šikana a podobně. Noční epizody vedou k chronickým spánkovým poruchám, nižší výkonnosti ve škole, poruchám soustředění, zhoršení prospěchu. Tyto stresy dále zhoršují noční problémy a vzniká bludný kruh.

Někdy se setkáváme s druhotně vzniklou enurézou u chlapců, nejčastěji v předškolním věku, v souvislosti s takzvanou chlopní zadní močové trubice. Tato vrozená porucha souvisí s přetrvávající přítomností jemné blanité slizniční přepážky, částečně uzavírající močovou trubici v oblasti prostaty. Při důslednějším vyptávání se zjistíme, že tito pacienti mají i denní obtíže (časté nucení na močení, přerušované močení a jiné).

V souvislosti s nočním pomočováním se mluví také o takzvané obstruktivní spánkové apnoi, tedy stavech krátkého nočního bezdeší, kdy dýchání spontánně nabíhá po několikavteřinové pauze. Často pozorujeme také chrápání a u některých dětí zvětšené – zejména nosní – mandle. Skutečná míra vlivu těchto poruch na vznik nočního pomočování není dosud jasná. Je potřeba zdůraznit, že náhlé zhoršení funkce močového měchýře může být známkou systémového onemocnění, jako je roztroušená skleróza či cukrovka, i u mladších dospělých či adolescentů.

Čtěte také:

Problémy se spánkem
Posttraumatický rozvoj dětí a rodičů
Poruchy příjmu potravy a bolesti břicha

↑ nahoru

Vyšetření pacienta se sekundární enurézou

Základem vyšetření je odlišit jednoduchou formu pomočování od složitějších forem, kdy děti kromě nočního pomočování trpí také denními obtížemi, které často velmi důsledně a vynalézavě maskují (obrázek 1). Složitější formy dysfunkcí mohou být totiž příznakem daleko komplikovanějšího onemocnění (viz výše).

                                              Obrázek 1: Vyšetřovací postup

                  

Úvodní vyšetření by měl pacient s pomočováním absolvovat u svého obvodního (dětského) lékaře. V případě potřeby dalšího dovyšetření jsou děti doporučeny k nefrologovi, urologovi, neurologovi či k psychologovi.

Snažíme se samozřejmě obdobně jako u primární monosymptomatické enurézy vystačit s neinvazivními, nebolestivými vyšetřovacími metodami. Všechna vyšetření provádíme za přítomnosti rodičů v klidném přátelském prostředí tak, abychom minimalizovali stres provázející tento intimní problém.

Jako základní kámen diagnostiky slouží správně vedený pohovor (anamnéza) o charakteru, intenzitě a souvislostech enurézy. Následuje fyzikální vyšetření se zaměřením na břicho a genitál pacienta. Vyšetřujeme i záda a páteř (k vyloučení souvislosti dysfunkce močových cest s onemocněním míchy) a oblast pánevního dna a konečníku (reflexy, přítomnost známek parazitárního onemocnění). Pacient doma zaznamenává příjem a výdej tekutin do takzvané pitné a mikční karty. Dále provádíme základní laboratorní vyšetření, zaměřené nejčastěji k vyloučení infekce močových cest, zjištění koncentrační schopnosti ledvin a vyloučení parazitárního onemocnění (škrkavka, roup a podobně).

Průběh močení objektivizujeme takzvaným uroflowmetrickým vyšetřením (UFM), kdy pacient močí do speciálního zařízení, registrujícího průtoky moče. Toto vyšetření by mělo být v dětském věku spojeno s elektromyografií pánevního dna, jež se provádí pomocí nalepovacích elektrod. S použitím ultrazvuku vyšetřujeme plný a prázdný močový měchýř, ledviny a náplň střeva (zejména u pacientů s chronickou zácpou).

↑ nahoru

U složitějších forem dysfunkce již bohužel nevystačíme s těmito nebolestivými metodami a musíme přikročit k invazivním vyšetřením, která jsou většinou spojena s cévkováním močového měchýře. Při těchto vyšetřeních se plní močový měchýř kontrastní látkou na rentgenologickém pracovišti a snímkuje jak v průběhu plnění, tak při pokusu o močení (znázornění močové trubice) – mikční cystouretrografie (MCUG) – nebo s pomocí speciálního manometrického přístroje registrujícího tlaky v močovém měchýři a břiše k vyloučení podílu zvýšené aktivity močového měchýře na enuréze – urodynamické vyšetření (UDN).

Všechny tyto metody se provádějí (až na výjimky) ambulantně. Pacient přichází pouze s vyšetřením moče – nesmí mít aktivní infekci močových cest. U dětí s podezřením na překážku v močové trubici (chlopeň zadní močové trubice a podobně) provádíme endoskopii v krátké anestezii. Díky moderní technice jsou novodobé endoskopy úzké kovové trubice o nejmenším průměru cca 2,5 mm a správně provedené vyšetření nám umožňuje poruchu nejenom diagnostikovat, ale v některých případech ihned i řešit (obrázek 2).

                                                    Obrázek 2: Dětský endoskop

                                  

                                                             Zdroj: archiv autora

Léčba

Pro léčbu sekundárního pomočování platí v zásadě obdobná pravidla jako pro léčbu jednodušších forem onemocnění. Prvním krokem je úprava režimu pití. Děti mají přijímat tekutiny po malých porcích, většinu denního objemu v dopoledních a časných odpoledních hodinách. Večer je nutné příjem tekutin omezit, ovšem ne zakázat. Těsně před spaním podávat již jen minimální množství tekutin. Namístě je vyvarovat se neředěných ovocných šťáv, zejména citrusových koncentrátů, sycených minerálek a potravin s obsahem kofeinu. Doporučujeme příjem vlákniny, probiotika, laktobacily, brusinky a šetrné ovocné šťávy (jablka, hrušky, …). Děti mají chodit včas močit, nepředržovat, močit v klidu, důkladně domočovat, nepřerušovat močení. Přerušování močení tak, jak se dříve praktikovalo ve snaze posilovat zevní svěrač u inkontinentních dětí, v současnosti nedoporučujeme. U některých pacientů s poruchou uvolňování pánevního dna doporučujeme relaxační cvičení formou takzvaného biofeedbacku (obrázek 3).

                                    Obrázek 3: Nácvik uvolňování pánevního dna (biofeedback) 

                                     

                                                                       Zdroj: archiv autora

↑ nahoru

Součástí péče o děti s poruchami funkce močového měchýře je i péče o pravidelnou stolici. Zácpu musíme nezbytně řešit souběžně s léčbou pomočování. U dětí s chronickou zácpou doporučujeme gastroenterologické vyšetření a následně úpravu stravovacího režimu a eventuelně farmakologickou léčbu.

U dětí s vysokou noční produkcí moče podáváme analog hormonu snižující tento noční výdej moči. Vždy je ovšem potřeba provést aspoň základní vyšetření, abychom vyloučili složitější onemocnění ledvin. Mají-li děti podrážděný („hyperaktivní“) močový měchýř, je namístě léčba léky snižujícími jeho kontrakční aktivitu.

U řady pacientů pomáhá takzvaný enuretický alarm – zařízení, které zvukovým signálem probudí pacienta při úniku moči.

Má-li enuretik psychologické problémy, je samozřejmě v popředí psychologická péče.

Pacienti se známkami oslabeného močového proudu a podezřením na překážku v močové trubici jsou doporučeni k endoskopickému vyšetření (viz výše).

Je třeba také zdůraznit, že u řady pacientů s přetrvávajícími dysfunkcemi dolních močových cest může být užitečná lázeňská léčba (Lázně Kynžvart).

Prognóza

Až na malé výjimky se děti nočního pomočování, včetně jeho složitějších forem, zbaví. Do dospělosti přetrvává noční pomočování u dvou až tří procent pacientů. Prakticky všechny formy pomočování vyžadují dlouhodobou trpělivou péči, laskavost a taktický přístup nejenom ze strany rodičů, ale také ošetřujícího personálu.

Závěr

Je třeba zdůraznit, že všechny formy nočního pomočování, i když s sebou ve většině případů nepřinášejí riziko ztráty orgánu či života, vyžadují náležitou péči. Skrytá psychologická a sociální rizika totiž v mnoha případech ohrožují vaše dítě stejně jako jiná, na první pohled závažnější, onemocnění.

↑ nahoru

Zaujal Vás článek a chcete každý měsíc dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru!

Související zdroje informací:

• Ženy.cz: Enuréza pohledem psychologa
• Zdravotnické noviny: Noční pomočování stojí za pozornost lékařů
• Žena-in.cz: Začátek školy – stres z nočního pomočování
• Vašeděti.cz: Noční pomočování – častý dětský problém
• Abc těhotenství.cz: Noční pomočování není jen mokré prostěradlo
• https://psychologie.doktorka.cz/rodina-deti/prehlizene-pripady-nocniho-pomocovani
• https://www.doktorka.cz/psychologie/je-ceska-verejnost-tolerantni-k-nocnimu-pomocovani-deti-
• Žena-In: Lékaři konečně sjednotili přístup k nočnímu pomočování
• Medical Tribune.cz: Primární noční enuréza
• Rodina.cz: Jak (také) na primární enurézu
• Toplékař.cz: Enuréza – močová inkontinence u dětí
• Žena plus.cz: Ostuda? Ne, nemoc