Problémy s úzkostí a strachem

Datum publikace: 13. 04. 2012, Aktualizováno: 27. 02. 2023

Úzkostné poruchy a fobie v dětství

Při stanovování patologické úzkosti u dětí je nutné brát v úvahu aspekt vývojový, maturační, sociální a komunikativní. Extrémní plachost je temperamentově stálou charakteristikou. Děti s úzkostným temperamentem trpí behaviorální inhibicí spojenou s přetrvávajícím strachem a zřetelnou tělesnou reakcí na stres. V adolescenci pak mají zvýšené riziko vzniku úzkosti, deprese a poruch spojených se zneužíváním návykových látek. Léčba je vždy komplexní – psycho-farmako-socioterapeutická.

O vývoji a emocích dítěte

Vývoj dítěte je dán vzájemným působením mezi vrozenými faktory a vlivem prostředí Emoční vývoj dítěte nelze oddělit od vývoje pohybového, vývoje vnímání, vývoje řeči, od poznání a orientace v životním prostředí, od vývoje sociálního a morálního.

Emoce jsou každodenní součástí lidského života. Je to zvláštní druh zážitků, určité „hnutí mysli“, které v lidech vzbuzuje příjemné či nepříjemné pocity. Pomocí emočních procesů hodnotíme skutečnosti, události, situace a výsledky činností a zaujímáme postoje k dané situaci. Emoce zná z vlastní zkušenosti každý z nás – hněv, radost, smutek, strach, láska, úzkost, překvapení, odpor, lítost, hnus i hanba jsou emoce, kterými vyjadřujeme osobní vztah jak k projevům našim, tak k jevům a situacím v okolí. Emoce jsou charakterizovány cítěním a jsou doprovázeny různými tělesnými projevy.

Pro nenarozené dítě je prvním světem děloha a také emoce obou rodičů – jak matky, tak otce. Rodiče projevující více náklonnosti a lásky k nenarozenému dítěti mají fyzicky zdatnější potomky s nižší hladinou stresových hormonů a s výkonnějším imunitním systémem.

Jak dokáže nenarozené dítě odečíst citové stavy – lásku, pohodu nebo odmítání, úzkost, když nemůže vědět, co ve skutečnosti znamenají? Odpověď můžeme hledat na biochemické úrovni ve schopnosti látek uvolňujících se při stresu, které dokážou přenosem krví matky placentou vyvolat u nenarozeného dítěte všechny fyziologické reakce související se strachem a úzkostí.

V prenatálním období je pro ještě nenarozené dítě zdrojem těchto aktivních působků jeho vlastní matka. Intenzivní úzkostné stavy u matky jsou spojené se zvýšeným vylučováním těchto látek, které mohou způsobit zvýšenou přecitlivělost a přetížení nervového systému dítěte. Po šestém měsíci těhotenství nabývá dítě schopnost převést pocit do emoce s konkrétním obsahem a sdělením. Dítě se tak stává „emocionálním = pocitovým radarem“. Nenarozené dítě vnímá zvuky, doteky. Výzkumy dokazují, že písně, které matka zpívá v prenatálním období, má dítě nejraději i po narození. Zpěv představuje vyšší kategorii citových vyjádření a komunikace prostřednictvím hudby se považuje za emocionální komunikaci.

Emočně sociální vývoj kojenců je obdobím, kdy se buduje se základní důvěra, která se stane vnitřní postojem dítěte ke světu. Dítě je pak schopno odloučit se v 8. – 9. měsíci na chvíli od matky a překonat úzkost z oddělení.

Ve 2,5 letech se objeví období fyziologického negativismu. Dítě se snaží prosadit vlastní vůli a na nesplnění svých požadavků reaguje zlostí, křikem, pláčem, někdy záchvaty vzteku. Postupně se dokáže rozhodnout, osamostatnit a přijmout vedení dospělého.

Ve 3. až 6. roce věku dochází k vývoji sociálních emocí a rozvoji fantazie. Kolem pátého roku věku budí zvědavost dětí těhotenství a sexuální styk.

V období 6–11 let věku se ukončuje dozrávání (maturace) a začíná specifická forma přizpůsobení na nové sociální prostředí, takzvaná akulturace – dítě jde poprvé do školy. Důležitým místem dítěte je skupina vrstevníků. Ve věku 8–9 let se objevuje krize uvědomění si vlastního bytí a jeho konečnosti, tedy smrti.

V adolescenci dochází k prudkému kolísání nálad, postojů a vztahů. Vznikají silné přátelské vztahy a erotické city. Vytváří se morální hodnoty a ideály, které jsou důležité v době krize. Je to etapa hledání vlastní cesty, která se dotýká zaměstnání, rodiny a sociálních rolí, období vytvoření vlastní identity.

Čtěte také:

↑ nahoru

Úzkost a úzkostné stavy u dětí

Úzkost je tělesná a emoční reakce na hrozbu, která je nejasná a těžkorozpoznatelná. U dospělých je problém v tom, že strach může být jak reálný (rozumný, logický založený na skutečném pozorování), tak nereálný, postavený na nepravých předpokladech a špatných důvodech nebo na hodnocení, které neodpovídá pozorovanému. U dětí tento předpoklad platí také, ale existují ještě další faktory, které je nutné brát v úvahu při stanovování chorobné úzkosti.

Hledisko vývojové je jedno z nejdůležitějších, je to určitý vývojový stupeň, kdy je mozek schopen myšlenkového sestavení hrozby, která vyvolá úzkost, obavy nebo strach, či kdy je dítě již schopné rozpoznat souvislosti, které vytvářejí ohrožující situace. Ve vývoji dítěte je zpočátku běžný strach ze všeho neznámého, tudíž i z neznámých osob – strach má zde úlohu ochranitelskou.

Faktor vyzrávání znamená zjištění, zda dítě již zvládlo, nebo nezvládlo rozpoznání, co je známé a co ne. Strach (úzkost) z neznámých lidí, zvířat, předmětů a situací je důležitý pro přežití dítěte, které by se jinak vrhalo bezhlavě do nebezpečí.

Nezvládnutí rozpoznat skupinu živé–neživé se podílí na vytváření jak sociální úzkosti, tak jednotlivých úzkostí (například pavouci, hadi, krev–rajská polévka, tma, zloději, monstra a podobně).

Sociální úzkost je úzkost, která umožňuje dozrávání a vyspívání dítěte. Kolem čtvrtého roku věku je největší rozvoj fantazijní složky a obě skupiny (známé–neznámé a živé–neživé) by měly být zvládnuty, tudíž i strach z lidí u dětí s normálním psychomotorickým vývojem by měl ustupovat do pozadí.

Chorobný je stálý nebo navracející se strach z cizích lidí anebo vyhýbání se jim, při celkem dobrém vztahu k rodičům a známým. Přechodná mírná sociální úzkost je vývojový jev. Sociální úzkost souvisí s vývojovým pojetím konce života a smrti a s věkem (jak psychologickým, tak matričním), určujícím schopnost dítěte pochopit obsah pojmu smrti. Poznání a pochopení smrti jako jasné nevratnosti života, jako nevratného konce je možné ve věku 9–12 let. Proto jsou příznaky úzkostných poruch u dětí odlišné od příznaků v dospělém věku.

Dále je to faktor komunikativní – zpočátku je většina emocí vyjadřována převážně „tělesným kanálem“. Je zajímavé, že tato „tělesnost úzkost“ přetrvává ve vysokém procentu do dospělého věku. Až 87 procent dospělých pacientů s úzkostí si stěžuje hlavně na tělesné potíže, jako bušení u srdce, svírání žaludku, pocit na omdlení a podobně.

Další charakteristikou vyjádření emocí v dětském věku je zvýšená útrobní a emoční dráždivost se snadným rozšířením na celý organismus. V dětství je přítomna daleko větší náladová rozkolísanost s menším sebeovládáním a s neschopností rychlého uvolnění. Porucha brání nácviku sociálních dovedností. V dospívání vnitřní měnlivé představy o sobě, zvýšené zaměření se na tělesný vzhled, velká závislost na hodnocení okolím souvisí s vývojovou fází hledání identity. Jedná se o nejcitlivější období pro vznik sociální fobie. Zde i nepatrný výsměch nebo ponížení vyvolá obavy a strach ze situací, ve kterých přichází v úvahu zájem cizích lidí.

↑ nahoru

Podstatné znaky úzkosti v dětství

Plachost v dětství může být předpokladem pro vznik sociální fobie v dospělosti a může být spojena s narušením rozpoznávání obličejových výrazů vyjadřujících různé emoce. Dlouhodobé studie pomohly zjistit, že určitá zranitelnost pro vznik neurotických poruch v adolescenci a dospělosti je určena nadměrnou stydlivostí a útlumem chování = inhibicí v dětství. Tato inhibice je povahově stálou charakteristikou.

Neinhibované děti se dobře přizpůsobují v cizím prostředí a mají bezpečný vztah k matce v útlém dětství. Jejich biologické znaky jsou neměnné – to znamená, že tyto děti mají tepovou frekvenci bez kolísání, mají stálé hodnoty stresových hormonů v krvi a v moči. Při řešení úkolů se u nich sice zvýší tepová frekvence, ale hladiny stresových hormonů zůstanou stejné.

Kdežto u stydlivých dětí, dětí s inhibicí chování, jsou přítomny biologické znaky, které odrážejí jejich zranitelnost pro vznik neurotických poruch. U inhibovaných dětí se při řešení úkolů objeví rozšíření zorniček, zvýší se tlak v oblasti hrdla, zvýší se počet tepů a stresových hormonů v krvi, slinách a moči. Inhibované děti mají v pozdějším věku vyšší výskyt psychiatrických poruch, včetně poruch úzkostných.

Novější výzkumy plachosti potvrzují, že plaché děti reagují odlišným způsobem na lidské tváře ve srovnání se zdravými kontrolami. Nedokážou rozlišit výrazy neutrální a hněvivé. Obojí se jim zdají ohrožující.

Temperamentové dispozice, které jsou nazývány dětskou plachostí a svědčí o ostychu a nejistotě v sociálních interakcích, mají specifické nálezy při použití zobrazovacích metod mozku. Nálezy jsou odlišné od zdravých kontrol, ve smyslu jiné aktivace center důležitých pro rozpoznávání emočních výrazů. U dětí, u nichž jde o mylné rozpoznání emočních výrazů (nepozná agresi od vlídného úsměvu – ten vysvětluje jako „vysmívá se mi nebo má něco zlého v úmyslu“), se častěji setkáváme na jedné straně se zvýšenou úzkostí, na straně druhé se zvýšenou impulzivitou, dráždivostí a agresivitou. Úzkostné děti se více izolují, protože nerozumí emočním výrazům ani komunikaci beze slov.

Na základě studia dopadů různorodých stresů na vývoj dětí se tvrdí, že časný nedostatek kladných podnětů a vystavení silnému stresu – ať už je to zneužívání, nebo zanedbávání – může ovlivnit vývoj dítěte a zvýšit riziko pozdější psychické poruchy. Obvykle tří- až čtyřleté děti umí rozlišit hněv a strach, ale pro děti, u nichž nedošlo k uspokojení základních potřeb, a u stresovaných dětí jsou tyto emoce velmi podobné. Proto tyto děti mají potíže v rozlišování hněvu, strachu a neutrálních sociálních situací. Děti s úzkostným temperamentem – s extrémní plachostí, přetrvávajícím strachem a zvýšenou tělesnou reakcí na stres – mají zvýšené riziko vzniku úzkosti, deprese a poruch spojených se zneužíváním návykových látek v dospívání.

Různorodé stresy, jako časná deprivace, zneužívání nebo zanedbávání, mohou významně ovlivnit vývoj dítěte a zvýšit riziko pozdější psychické poruchy. Neléčené úzkosti v dětství nejen že zvyšují možnost vzniku úzkostné poruchy v dospělosti, ale u adolescentů zvyšují i riziko zneužívání drog, deprese a sebevražedných tendencí.

Riziko úzkosti, které se vyskytuje v rodinách, kde úzkost se táhne mezi příbuznými jako „červená nitka“, bylo možné identifikovat podle změny specifických genů ovlivňujících určité mozkové struktury. Potvrdilo se, že úzkostný temperament se dědí – a to tak, že patří k sobě úzkostné temperamentové rysy a zvýšená aktivita úzce specifických částí emočního (pocitového) mozku. Výsledky naznačují rozdílný vliv genů a prostředí podle toho, které oblasti mozku se více podílejí na vzniku úzkostného temperamentu. Tím se nabízí nový pohled na genetické riziko úzkostných a depresivních poruch.

Hlavním rizikovým faktorem pro vznik úzkostných poruch v útlém dětství je „málo bezpečný vztah“ k matce. Úzkostné matky, které jsou nejisté ve své mateřské roli, mají strach z vlastních chyb a z kritiky okolí, začnou dítě nadměrně ochraňovat a kontrolovat a tím tlumit vlastní úzkost. Tento „přeochranitelský“ přístup dítě zúzkostňuje a brání ve vyspívání. Naopak pocit bezpečí a jistoty pomáhá vytvořit dítěti takový vnitřní svět, v němž převažuje důvěra v lidi kolem sebe i ve svoje vlastní schopnosti a síly. Proto je porucha v procesech poznání u úzkostných poruch v dětství speciálně vyjádřená ve sféře sociální.

Úzkostná porucha v dětství (pramenící z odloučení) se vyskytuje asi u 3,5 procenta dětské populace, vyhýbavá a sociálně úzkostná porucha v dětství se vyskytuje u 2,5 procenta dětí.

Celoživotní výskyt úzkostných poruch v dospělosti se udává kolem 25 procent a nejčastěji se projevuje:

tělesnými stížnostmi,
úzkostnými záchvaty,
úzkostí z toho, co nastane,
obavami a vyhýbavým chováním.

Nejčastější výskyt rozšířené poruchy na celý organismus a chování (behaviorální vyjádření) je kolem pátého roku věku a pak kolem dvanáctého až třináctého roku života. Jednotlivé strachy (fobie) se vyskytují spíše u adolescentů kolem čtrnáctého až patnáctého roku věku.

↑ nahoru

Úzkostná porucha v dětství – pramenící z obavy odloučení (separace)

Základním příznakem je nadměrná, vývojově nepřiměřená úzkost, která má za následek zhoršení všech funkcí včetně odpovídajícího sociálního a školního zařazení. Časný začátek je v předškolním věku, ale může se objevit kdykoliv po šestém roce života.

U dítěte se při odloučení od emočně významné, pečující osoby (nejčastěji matky) objevuje velká úzkost s obavami, že se jí něco hrozného stane nebo že jemu samému se stanou strašné věci, například bude uneseno, usmrceno, …

Dítě trpí trvalou úzkostí a strachem, že pečující odejde, že se nevrátí, že ono zůstane samo, bez kohokoli, kdo by byl nablízku, bude dáno do nemocnice, do ústavu nebo že se ztratí. Bojí se tmy, nechce chodit spát, v noci se často budí, chodí do postele k rodičům. Objevují se noční můry, jejichž obsahem je téma strachu zůstat sám, opuštěný. Někdy dítě nechce odcházet do školy, aby nemuselo opustit matku. Vyžaduje její stálou přítomnost.

Rodiče bývají ve výchově přeúzkostliví, nadměrně ochranitelští. Matky trpí častěji panickou poruchou. Dítě úzkost vyjadřuje tělesnými příznaky a i při předpokládaném odloučení se objevují bolesti hlavy, břicha, pocity na zvracení, nechutenství, až odmítání potravy. Zaobírání se nereálnými obavami vede k rozvoji úzkostnosti a podrážděnosti se zvýšeným svalovým napětím a únavou s nepříjemnými tělesnými pocity (například svalové napětí, roztřesenost, závratě, nevolnost, bolesti hlavy, bušení srdce, nadměrné pocení, …). Dále úzkost vede ke zhoršení soustředění a k poruše usínání.

Fobií rozumíme iracionální strach z nejrůznějších objektů a situací, který vyvolává silnou úzkost (někdy až panické povahy). Všechny fobické poruchy charakterizuje vedle strachu i vyhýbavé chování, které je cílené k omezení kontaktu s kritickým podnětem či situací. Strach je přitom soustředěný především na představu možných důsledků, které by mohly nastat, než na vlastní podnět (například fobie z řízení auta není zaměřená na auta, ale na možnost nehody, fobie z vos není přímo na vosu, ale na komplikace, které nastanou po vpichu, a podobně).

Fobie je patrně nejznámější a nejlépe srozumitelný psychiatrický termín. Nepochybně i proto, že jde o stav prožívání, který je každému důvěrně známý a je dostatečně průhledný, aby mu bylo možno porozumět. Strach měl a má své důležité signální místo v lidské adaptaci. Specifické fobie jsou nejčastější v dětství, kde však – zejména v předškolním věku – je subklinická (jen mírně vyjádřená) úroveň symptomů (například strachů a úzkostí z opuštění) běžná.

Hranice mezi vývojově přiměřenými a patologickými projevy bývají velmi nezřetelné. Matky předškolních dětí uvádějí ve více než čtyřiceti procentech, že jejich dítě trpí různými strachy a úzkostmi. V předškolním věku je běžný strach z cizích lidí, strach ze tmy, ze zvířat, z vody, z bouřek, z pohádkových bytostí. Kolem 9. roku věku se objevuje strach z krve, ze zranění, z manipulací, které s tím souvisí (injekce, odběry krve, použití skalpelu a podobně). Strach ze zubních zákroků nastupuje kolem 12. roku věku.

Dětské fobie obvykle časem ustupují, popřípadě se mění s pokračujícím vývojem. U specifických fobií záleží na okolnostech, které mohou posilovat, nebo naopak oslabovat jejich výskyt. Důležitou úlohu hraje skutečnost, jak jsou zasazené v realitě života postiženého, jak mu dovolí realizovat jeho možnosti. Některé fobie (z krve, injekcí, ze stomatologa, z lékařských vyšetření) mohou vést k zanedbání nezbytných zdravotních opatření.

Čtěte také:

↑ nahoru

Školní fobie

Školní fobie má konkrétní vazbu na školu a specifika školní situace s odchodem z domova. Vyskytuje se v první třídě a pak mezi devátým a jedenáctým rokem věku. Dítě předjímá nepříznivé situace ve škole a bojí se opustit osobu, na kterou je citově vázáno. Ale i vazba dospělé osoby na dítě bývá abnormální, více vázající a strachující. U dětí se často objeví bolesti břicha, hlavy, ranní zvracení, poruchy sebehodnocení, relativní sociální izolace v kolektivu souvěkovců. Terapeuticky nejdůležitější je rychlé zařazení dítěte do školního prostředí.

U velké většiny dětí se vyskytuje několik strachů současně, jen každé desáté dítě s fobií trpí pouze jedním strachem. Průběh většinou bývá chronický a děti a adolescenti jsou ohroženi výskytem dalších psychiatrických poruch. Nejčastěji to bývá zvýšené riziko zneužívání alkoholu a drog. V této věkové skupině je obzvlášť závažný negativní vliv poruchy na školní výkon. Z toho vyplývá, že i když se problém nezdá být velmi závažný, je nutné obrátit se na profesionály a poruchu začít léčit včas.

Etiologie školní fobie v preadolescenci je multifaktoriální a vlastně jde o odmítání chození do školy a ne o fobii, jak se někdy chybně diagnostikuje. Vyskytuje se u depresivní poruchy, poruchy adaptace, šikany, zneužívání psychoaktivních látek, ale i na začátku psychotických poruch.

Sociální fobie u menších dětí není tak častá, protože se vývojově teprve začínají formovat vztahy k druhým lidem, vrstevníkům a ke společnosti. U všech dětí je ale zpočátku sociální interakce složitá a zatěžující. Je přiměřené, je-li přítomen určitý strach při sociální interakci, a proto, aby bylo možné projevy označit za poruchu, musí být úzkost nadměrná s výrazně narušenou společenskou komunikací.

V dětství a u mladších školáků je úzkost spojena se špatným školním výkonem a zmenšenou sociální přizpůsobivostí. Téměř 25 procent dětí s úzkostí má obtíže se čtením a asi u 30 procent je stanovena druhá porucha – porucha aktivity a pozornosti (ADHD). Epidemiologické studie, které jsou ojedinělé, uvádějí výskyt sociální fobie u dětí od jednoho procenta v USA po čtrnáct procent v některých evropských zemích.

Úzkostná porucha se u malých dětí může projevovat pláčem, bázlivým tulením, strachem se zábranami v sociálním kontaktu, až odmítáním mluvit s kýmkoliv jiným než se členy rodiny, a někdy ani s nimi. Jindy se může úzkost projevit poruchami spánku, nočními děsy nebo poruchami chování – vztekáním, křičením i ničením věci.

Dětský strach ze sociálních situací – na rozdíl od některých jiných dětských strachů – má často tendenci přetrvávat i do období adolescence, přitom však dětí dokážou navazovat přiměřený sociální kontakt se známými osobami z rodinného okruhu. Úzkost se musí dostavovat při styku s cizími dospělými osobami a musí zahrnovat i vrstevníky. Na rozdíl od dospělých si dítě nemusí uvědomovat nepřiměřenost, nebo dokonce nesmyslnost svých strachů.

Ve školním věku je rozlišován generalizovaný výskyt poruchy, kde je strach vázán na více sociálních situací, a dílčí různorodý výskyt s vazbou na jednu konkrétní situaci nebo určitou aktivitu prováděnou v přítomnosti jiných lidí.

Příznaky sociální fobie u školáků mají tendenci vyhýbat se kontaktům jak se souvěkovci, tak s dospělými – odmítají chodit do školy, jako příčinu uvádí různé somatické stesky, mluví málo, mluva je tichá, nechtějí vyprávět, číst nahlas, hlásit se, nechtějí se podílet na aktivitách třídy, tělocvik je problém, odmítají se účastnit dětských kolektivních her a aktivit, nechtějí jezdit na tábory, zájezdy, školní výlety a podobně. Nechtějí vystupovat na školních besídkách, recitovat, hrát divadlo, účastnit se hudebních nebo sportovních soutěží, …

Mají strach z třesu, zvracení, z toho, že se jim udělá mdlo, „ špatně “, strach z použití veřejné toalety, strach ze stravování ve školní jídelně, jsou bez přátel (více než se spolužáky se kamarádí s mladšími dětmi). Tráví spoustu času sami ve svém pokoji, věnují nadměrné množství času počítačovým hrám, jsou často posílány ze školy pro nevolnosti, bolesti hlavy a podobně. Mají vážné obavy ze zkoušek, ze sociální interakce, z toho, že budou středem pozornosti a že bude pozornost obracena na jejich výkon, předvedení se…, mají strach z pohledů, z kritiky, z nepřijetí. Mají velký problém začít hovor nebo se do něho zapojit, mluvit s dospělými, ale i telefonovat, jíst ve školní jídelně, používat veřejnou toaletu.

Ve škole může výrazná úzkost – úzkostná porucha – způsobovat špatný prospěch, který neodpovídá intelektu dětí. Mají horší známky, protože odmítají psát na tabuli (či toho nejsou schopny), odmítají být zkoušené a odpovídat nebo číst nahlas před třídou, odmítají se účastnit školních činností a podobně.

Všechny tyto situace vyvolávají u úzkostných dětí psychické přetížení s pocity nepohody a s častými tělesnými projevy (například nechutenství, bolesti břicha, pocity na zvracení, průjmy, bolesti hlavy, pocity na omdlení, třes, lehce zvýšené teploty, bušení srdce a jiné) a toto vše vede k odmítání školy.

Mimo špatné sociální dovednosti jsou úzkostné děti i tělesně méně zdatné, méně šikovné, neumí se bránit a prát, a proto často bývají terčem šikany. Nejsou populární, což zvyšuje jejich sociální úzkost a snadno se pak stávají „ obětními beránky“– jsou týrané.

Vyhýbavé chování s poruchou sociálního kontaktu neumožňuje volit správné postupy k překonání stresu a úzkosti. Objevují se poruchy sebehodnocení (podceňování), které zvyšují celkovou nadměrnou inhibici (útlum). Děti mají touhu zůstávat doma a tím se ještě více izolovat. Nenaučí se získávat přiměřené sociální pozice mezi vrstevníky a v dlouhodobém výhledu mají tyto poruchy negativní dopad na studijní a profesní uplatnění, včetně ztížené možnosti navázání přiměřených osobních, partnerských a společenských vztahů.

V poslední době dochází k dramatickému nárůstu výskytu sociální fobie u dětí jednak sloučením několika, dříve oddělovaných, úzkostných poruch, jednak zpřesněnou a zlepšenou diagnostikou. Během desetiletého sledovaného časového úseku (1997–2007) asi 30 procent dětí zůstalo úzkostných a u 50 procent z nich vznikla další úzkostná porucha.

Sebevražednost je u dospělých trpících samotnou sociální fobií šestkrát vyšší než v běžné populaci. Ve spojení sociální fobie s depresí je sebevražednost dokonce patnáctkrát vyšší. Proto je velice důležité rozpoznání a léčení sociální fobie již v časném školním věku, a to jak pro časné důsledky (nižší vzdělání s narušenou společenskou komunikací a sociální izolací), tak pro důsledky pozdní (pro vysoký výskyt společně s dalšími úzkostnými poruchami, s depresemi, se zneužíváním návykových látek a pro vysoké riziko sebevraždy).

Ještě jedna porucha je řazena mezi emoční poruchy se začátkem specifickým pro dětství a to je porucha vznikající ze sourozeneckého soupeření (rivality). Porucha je reakcí na – dle dítěte existující – ztrátu péče rodičů při narození nového sourozence. Dítě se musí naučit „dělit“. Může jít o určitou žárlivost. Žárlivost se projeví navrácením se do mladšího vývojového období, někdy nápodobou kojeneckého chování, jindy neposlušností, výbuchy vzteku, vynucováním si pozornosti, jindy úzkostí, pláčem, stažením se. Jde vlastně o formy chování, kterými se dítě snaží získat pozornost rodičů, i když negativním způsobem.

↑ nahoru

TERAPIE

Léčba musí být včasná a komplexní – jak psycho-, tak farmako-, tak socioterapeutická. Vytvoření léčebného plánu zahrnuje zpětnou vazbu a poučení rodičů o úzkosti specifické pro jejich dítě, konzultaci s pediatrem, školním psychologem a s vyučujícími.

Psychoterapie

Při navrhování psychoterapie u úzkostných dětí a adolescentů mají celosvětově prioritu dvě základní psychoterapeutické metody. Jde o dynamickou psychoterapií a kognitivně- behaviorální terapii v kombinaci – zvláště u menších dětí – s rodinnou terapií. Specifické úzkosti mají své přesně vymezené terapeutické postupy: například při školní fobii rychlý návrat do školy, u specifické fobie symptomatickou desenzitizaci (ztrátu citlivosti) a podobně. Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) je v naší literatuře podrobně popsána Praškem a spolupracovníky, ale u dětí tato specifická terapie je v praxi málo dostupná, protože je náročná, často není hrazena pojišťovnami a protože je málo erudovaných dětských psychoterapeutů.

Farmakoterapie

Farmakoterapie patří do rukou pedopsychiatra, protože mnoho léků musí být užito „ off label “, to znamená, že nemají stanovenou indikaci pro děti a jejich působení včetně vedlejších účinků musí odpovědně posoudit odborník.

Indikace farmakologické intervence u dětí a adolescentů je všude tam, kde úzkost a ostatní projevy vyvolávají trvalé zhoršování výsledků ve škole, kompenzatorní rizikové chování (zvláště v adolescenci), ztrátu komunikace s vrstevníky i v rodině a tam, kde selhává psychoterapeutické ovlivnění nebo naopak kde je potřeba navázat psychoterapeutický kontakt.

U předškolních dětí je nejdůležitější zjistit, zda pečující osoba je úzkostná a zda by její léčba zvýšila pocit jistoty a bezpečí u dítěte a tím ovlivnila jeho úzkost. V šedesátých letech minulého století se začalo s podáváním látek používaných k léčbe deprese – antidepresiv.

Praktická doporučení pro léčbu úzkostných poruch byla vypracována pracovní skupinou „Working Group on Quality Issues “, která zpracovala a vyhodnotila odbornou literaturu (knihy, články a výpis z Medline pokrývají období 1996–2004) a zásadní klinickou transkulturální zkušenost za přispění expertů z mnoha zemí. Zpracování trvalo dva roky a v roce 2006 bylo schváleno vědeckou radou AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry). Doporučení obsahuje jedenáct bodů pokrývajících oblast od vyhledávání symptomatiky přes diagnostiku, terapii, spolupráci se školou až po prevenci. Tento algoritmus doporučení je vhodný a inspirující, ale samozřejmě není závazný pro pedopsychiatry v České republice.

↑ nahoru

Preparáty, které je možno užít u dětí

Přípravky, které lze koupit bez předpisu

U předškolnich dětí a dětí mladšího školního věku je vhodné začít saturací organismu magnesiem – „antistresovým prvkem“. Jeho nedostatek se projevuje nervosvalovou křečí, často v oblasti lýtek, přehnanou úzkostí a nespavostí s vyčerpáním. Přípravek je vhodný pro dospělé a děti od šesti let věku, přesto SPC uvádí dávky již od jednoho roku života dítěte. Kombinované preparáty (specielně Magné B6) zlepšují buněčné funkce, jsou regulátory energie.

Persen (valeriana, mellisa) se užívá při psychovegetativních poruchách nejrůznější povahy, projevujících se zvýšeným napětím, podrážděností, neklidem, rozladěností, strachem, úzkostí, poruchami koncentrace, poruchami usínání a spánku, pocitem únavy po probuzení nebo i minimální námaze, pocením dlaní a třesem rukou. Přípravek Persen je určen pro dospělé a děti starší deseti let.

Sanason (valeriana, strobili lupuli) se používá při nespavosti, která se projevuje poruchami spánku, nočním buzením, probouzením se časně ráno a podobně, v důsledku neklidu, úzkosti, napětí a podráždění. Přípravek Sanason mohou užívat dospělí a děti od šesti let věku. Účinné látky z kozlíku vyvolávají zklidnění a uvolnění organismu a odstraňují křeče některých vnitřních orgánů, stejně působí i druhá složka – chmel, který navíc podporuje trávení.

Novo-Passit přípravek je kombinací sedmi extraktů z léčivých rostlin s celkově uklidňujícím účinkem, odstraňuje strach a psychické napětí a uvolňuje příčně pruhované svalstvo. Používá se k léčbě předrážděnosti a úzkostných stavů projevujících se nízkou výkonností, únavou, roztržitostí, nesoustředěností a špatnou pamětí, dále k léčbě lehčích forem nespavosti a k léčbě bolestí hlavy podmíněných psychickým napětím. Novo-Passit mohou užívat dospělí, mladiství a děti starší dvanácti let.

Calabron má centrálně tlumivý účinek. Dospělí, děti i mladiství mohou Calabron užívat při stavech předrážděnosti, nespavosti a při některých alergických projevech, ale pozor: podává se pouze krátkodobě (maximálně po dobu jednoho týdne), stačí jednorázově užít jedno dražé 25–30 minut před veřejným vystoupením.

Léky na lékařský předpis

– Anxiolytika (léky proti úzkosti)

– Antidepresiva (léky proti poruše nálady)

↑ nahoru

Úkoly pedopsychiatra při vedení léčby úzkostných nezletilých

Terapeutický proces u dětí (včetně jejich rodičů) je hierarchicky strukturován, má specifické léčebné kroky (sekvence), jasné cílové úkoly a racionální vysvětlení jednotlivých intervencí.

Terapie není tajemný, záhadný proces, i když se často odhalují tabuizovaná nebo mediálně vděčná témata. Edukace rodičů a pečovatelů s vysvětlením symptomů a terapeutických kroků po stanovení diagnózy by měla být prvořadá. Psychosociální podpora je stejně tak důležitá jako farmakologická intervence a často hraje v procesu uzdravování klíčovou roli.

Prvním úkolem ošetřujícího lékaře je navázání terapeutického kontaktu s dítětem nebo adolescentem. Téměř nikdy tito pacienti nepřijdou sami, jsou k terapii nuceni, dotlačeni dospělými.

Druhým krokem je podání bazálních (základních) informací rodině za přítomnosti dítěte nebo adolescenta.

Třetím krokem je informace a vyžádání souhlasu s terapeutickými intervencemi. Při užití psychofarmak u dětských úzkostných poruch je nutné sdělit, že jde často o takzvané užití „off label“ = mimo doporučení udané jako indikace v příbalovém letáku, ale že mnoho z těchto léků má povolené použití pro děti a adolescenty při stanovení jiných diagnóz.

Čtvrtým krokem je vysvětlení strategie farmakoterapie.

Pátým nezbytným krokem je vysvětlení, že druhou polovinou komplexní léčby je psychoterapie s rehabilitací, reedukací a resocializací, na které se musí podílet rodiče a všechny „centrální“ osoby kolem dítěte a pacient sám. Motivace k psychoterapii je klíčovou otázkou terciální prevence.

Zaujal Vás článek a chcete každý měsíc dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru!

Odebírat newsletter Sledovat na Facebooku

Autorka článku

doc. MUDr. Eva Malá, CSc.

Promovala na Lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze, má atestace z pediatrie, z psychiatrie I. a II., z pedopsychiatrie. Obhájila kandidaturu a v roce 1992 se habilitovala na 1. LF UK v Praze. Od roku 1970 je soudní znalec. Má psychoterapeutický výcvik a vedla psychoterapeutické skupiny pro lékaře a psychology. Pracovala v Institutu postgraduálního vzdělávání (38 let) a byla také vedoucí subkatedry dětské psychiatrie (1991–2006) – školení a astestace pedopsychiatrů. Za odborné publikace získala Janssenovu cenu a dvakrát Kuffnerovu cenu. Od roku 2008 pracuje v Denním psychoterapeutickém sanatoriu Ondřejov a na Neurologické klinice 1. LF UK a VFN Praha.

Tipy na další související zdroje informací

Zaujalo vás toto téma? Máme pro vás tipy na další zdroje zajímavých informací z naší elektronické Odborné knihovny. Kromě knižních titulů vám nabízíme související výzkumy, legislativní dokumenty nebo audio- a videozáznamy z českých rádií a televizí. Jednoduše klikněte na knížku nebo záznam, který vás zaujal, a dozvíte se více. Další související literaturu najdete v naší Odborné knihovně, pod pojmy "úzkost", "strach" a "fobie".

Výzkumy

KASTENBAUM, R : The psychology of death. 3rd ed. New York: Springer Publishing Company, 2000.
HAŠTO, J : Vzťahová väzba: ku koreňom lásky a úzkosti. 1.vyd. Trenčín: Vydavateľstvo F, 2005.

Audiozáznamy