Rehabilitace u dětí: Vojtova metoda není jediné řešení

Obsah článku:

• Vojtova metoda
• Cvičení dítě nebolí
• Koncept manželů Bobathových
• Rozdíl mezi „Vojtovkou“ a „Bobathem“
• Další pomocné terapeutické metody
• Všímejte si dítěte hned po narození
• Kdy má cvičení smysl?
• "Běžná“ dětská rehabilitace 

Pokud se dítě opožďuje v pohybovém vývoji, vykazuje známky nesouměrného spontánního držení těla, nestejného používání obou končetin nebo preferuje otočení hlavy na jednu stranu, je potřeba vždy co nejdříve zahájit vhodnou rehabilitační péči. Co lze očekávat od nejvíce využívaných fyzioterapeutických metod?

Vojtova metoda

Správně se tomuto rehabilitačnímu konceptu říká reflexní lokomoce dle profesora Vojty. Je pojmenovaný podle českého neurologa prof. MUDr. Václava Vojty, který svou metodu začal postupně rozvíjet od 50. let minulého století. „Vojtova reflexní lokomoce je velmi specifická a odlišná od všech ostatních metod. Dochází u ní k provokování reflexních odpovědí tím, že dítě uložíme do předem dané pozice a pak stimulací v určitých zónách vyvoláme požadovanou reakci,“ vysvětluje PhDr. Tereza Nováková, PhD., odborná asistentka katedry fyzioterapie Fakulty tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy v Praze a fyzioterapeutka specializující se na dětské pacienty.

V přesně definovaných polohách se pomocí stimulace (stlačení) aktivují svalové řetězce, které dítě spontánně nedokáže zapojit, a to mu brání například nadzvednout hlavu s napřímenou krční páteří nebo provést nákrok dolní končetinou. Právě nezapojení svalových řetězců bývá příčinou zhoršeného psychomotorického vývoje. „Pacientům je prostřednictvím reflexní lokomoce nabízen fyziologický koncept, který automaticky (reflexně) probudí dřímající nebo blokovanou motorickou schopnost,“ píše se v odborné příručce Vojtův princip, kterou spolu s Václavem Vojtou napsala jeho spolupracovnice, německá fyzioterapeutka Annegret Peters.

Vojtova metoda je postavena na možnosti vyvolání dvou pohybových vzorů – reflexního plazení a reflexního otáčení. Tyto motorické programy se aktivují pomocí takzvaných spoušťových reflexních zón. Jde o místa na těle, jejichž stimulace (stlačení) ve správném směru vede k aktivaci dosud nedostatečně zapojovaného systému takzvaných posturálních svalů. To jsou svaly potřebné ke vzpřímení jako předpokladu pro následný pohyb vpřed. Správný pohybový program se aktivuje reflexně, tedy bez vědomé spolupráce dítěte.

Cvičení dítě nebolí

Rodiče se mohou Vojtovy metody obávat, protože dítě u cvičení mnohdy pláče a brání se ze všech sil, což vyvolává obavu, že rehabilitace jej musí bolet. Fyzioterapeuté ale uklidňují, že o bolest nejde. Dítě pociťuje nepohodlí, které je dané důsledným držením v určených pozicích. Nepříjemné pocity u něj způsobuje i to, že je nuceno reflexně provádět pohyb, který je pro něj neznámý. „Vojtova metoda není agresivní, jen poměrně striktní a od rodičů vyžaduje pevné nervy v provádění. Dítě ale není bolestivě stimulováno ani se mu nijak neubližuje, jen prožitek rodičů může být silně negativní,“ uvádí Tereza Nováková.

Vyrovnat se s pláčem a křikem dítěte není pro rodiče jediná výzva. Vojtova metoda si vyžaduje jejich důkladnou spolupráci – rodiče se musejí naučit přesné provádění cviků a také dodržovat pravidelnost cvičení, obvykle čtyřikrát denně. Může pak dojít k situaci, kdy domácí terapii vzdávají a s dítětem pravidelně nepracují, což zvyšuje riziko poruchy pohybového systému dítěte v pozdějším věku, například v podobě vadného držení těla. Pokud se ale rodičům Vojtova metoda dostatečně vysvětlí a fyzioterapeut jim ukáže bezprostřední i dlouhodobější efekt terapie, většinou s dítětem pravidelně cvičit zvládnou.

↑ nahoru

Koncept manželů Bobathových

V Česku je Vojtova metoda nejdostupnější, v každém trochu větším městě se nachází i několik fyzioterapeutů, kteří jí dokážou využít. Pro většinu pediatrů či neurologů je proto téměř automaticky metodou první volby. Rodiče by ale měli vědět, že to není jediná cesta. V poslední době si v Česku pozornost získává koncept neurovývojové terapie dle manželů Bobathových, pojmenovaný podle jeho zakladatelů Berty a Karla Bobathových, kteří jej rozpracovali ve Velké Británii. „Je to koncept, který pracuje velmi široce s celým pohybovým aparátem, s nastavováním jeho jednotlivých segmentů vůči sobě, se stabilizací dítěte. Jedná se vždy o týmovou práci několika odborníků, která má dítěti a jeho rodině přinášet účinnou pomoc,“ přibližuje Tereza Nováková.

Bobath koncept vychází především z běžných denních aktivit dítěte a celá komplexní terapie se včleňuje do jeho každodenního života. Součástí tohoto konceptu je týmová spolupráce fyzioterapeuta, ergoterapeuta (terapeut, který se zaměřuje na zlepšení každodenního života a aktivit v něm) a logopeda, kteří jsou v konceptu školeni společně, aby dokázali spojeným úsilím dítěti maximálně pomoct. Fyzioterapeut dítě sleduje při hře, sebeobsluze nebo hygieně. Neideální či atypické pohybové návyky, které dítě při těchto činnostech používá, se pak snaží svým odborným zásahem zmírnit či rovnou odstranit, aby dítě získalo motorickou zkušenost, která se co nejvíce blíží té fyziologické.

Fyzioterapeut pracuje s různými podněty: s dotekem, vibrací, trakcí (natahování) či tlakem do kloubu. Pokouší se nastavit držení těla dítěte tak, aby mohlo pohyb správně a bez větší pomoci zvládnout samo. Často se využívají i různé pomůcky, mohou to být například míče, válce, labilní plochy či lavičky. Výraznou součástí terapie je instruktáž rodičů, jak s dítětem správně manipulovat při přebalování, držení nebo zvedání, čímž jej neustále nutí k osvojování správných pohybových návyků. Těmto manipulačním dovednostem se říká handling. 

Videorozhovor s PhDr. Terezou Novákovou, Ph.D., odbornou asistentkou na Katedře fyzioterapie Fakulty tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy v Praze

Rozdíl mezi „Vojtovkou“ a „Bobathem“

I když mají obě metody stejný cíl, pomoct dítěti v případě atypického psychomotorického vývoje, cesty k němu jsou odlišné. Vojtova metoda představuje soubor cviků, které jsou účinné, ale často mohou působit jako izolované od běžného života dítěte. Bobathův koncept vnímá fyzioterapii a běžné denní aktivity dítěte jako jeden celek. Může se proto někdy zdát, že o cvičení v pravém slova smyslu ani nejde.

Zvolit si „Vojtu“, nebo „Bobatha“? Tak otázka úplně nestojí. Obě metody totiž mohou být přínosem a používají se u stejných diagnóz. Mnoho rodičů je i úspěšně kombinuje. Názor specialisty, nejčastěji dětského neurologa, je velmi důležitý, ale záleží také na pocitu rodičů. Na nich je konečné rozhodnutí, co pro svoje dítě a také pro sebe považují za nejlepší. Pokud se jim provádění a efekt zvolené metody nezdá přijatelný, mají možnost zkusit jinou.

Čtěte také:
Závažná dětská neurologická onemocnění
Psychosomatika: Rodinná terapie jako léčba onemocnění
Hipoterapie aneb Léčba koněm

↑ nahoru

Další pomocné terapeutické metody

Kromě dvou výše jmenovaných metod se dětem nabízí i další léčebné postupy, které mohou sloužit jako doplňkové rehabilitační aktivity.

Dobře známá je hipoterapie, která pomocí jízdy na koni ovlivňuje koordinaci pohybů. Velmi vhodná je pro děti s vadným držením těla a zpomaleným psychomotorickým vývojem, který je způsobený například celkovým oslabením svalů. Využívá se i při diagnózách dětské mozkové obrny a svalové dystrofie (úbytek svalové hmoty).

Ze zvířecí říše dokáže dětem pomoct i pes v takzvané canisterapii. V kontaktu se speciálně vycvičeným psem lze u dítěte dosáhnout například změny svalového napětí některých svalových skupin.

Z klasické fyzioterapie lze využít míčkování, což jedoplňková metoda, kdy se pomocí malých molitanových míčků ve velikosti od dvou do devíti centimetrů masíruje určitá část těla. Míčkování stimuluje svalové skupiny s cílem zlepšit nesprávné držení těla či vyrovnat svalové dysbalance (svalová nerovnováha). Při aplikaci této metody dochází k protažení a uvolnění svalů. Stejný efekt může mít i klasická masáž, která bude vycházet z konkrétních potřeb každého dítěte.

Součástí práce s dítětem je téměř vždy i dechová nebo také respirační fyzioterapie, která využívá poznatků o důležitosti správného dýchání zejména pro dobré držení těla. Pokud si dítě vybuduje nesprávné dýchací návyky, k nimž patří zejména mělké a rychlé dýchací pohyby, má to negativní vliv na rozvoj hrudníku a dochází ke změnám v celkovém držení těla. Vadné držení těla představuje velkou zátěž pro celý organismus, nejedná se jen o pohybový problém. Pokud dítě nestojí či nesedí správně, zhoršuje se dýchání, činnost trávicího traktu nebo i nervové soustavy. Dá se proto říct, že dobrý tělesný postoj je jedním z předpokladů zdraví.

Tejpování se může využít, když je potřeba korigovat postavení částí těla, zlepšit tonizaci (napětí) svalů nebo naopak umožnit jejich relaxaci. Efektu se dociluje nalepováním pásek – tejpů – podle individuální potřeby pacienta.

Nepřehlédněte na portálu Šance Dětem:
Cyklus videodokumentů o rodinách s dětmi s postižením či závažným zdravotním onemocněním

↑ nahoru

Všímejte si dítěte hned po narození

Platí, že čím dříve se s cvičením začne, tím lépe. Včasná pomoc pozitivně ovlivňuje funkci zrající nervové soustavy. V případě rizikového dítěte (nesouměrné držení, predilekční držení hlavy na jedné straně, nízké nebo naopak vysoké svalové napětí s vyšší dráždivostí dítěte) má fyzioterapie začít do třetího měsíce věku dítěte. Rodiče by proto měli své dítě bedlivě pozorovat už od narození, a pokud se jim něco nezdá, vyhledat raději odbornou konzultaci. Známky ohroženého psychomotorického vývoje jsou většinou patrné již brzy po narození. Velmi rizikovým projevem je svalová hypotonie. Jedná se o ochablost svalů, které nemají potřebné napětí. Asymetrie, další běžný problém, poznají rodiče podle toho, že dítě preferuje jednu stranu na úkor druhé – hlavičku či celé tělíčko otáčí většinou jen doleva či doprava, používá jen jednu horní končetinu pro úchop nebo pro kontakt s ústy.

Svalové napětí (tonus) a schopnost pohybu se vyvíjejí již nitroděložně v maminčině bříšku. Dítě má geneticky zakódované pohybové programy, které se po jeho příchodu na svět plně rozvinou. Někdy ale mohou být vnějšími okolnostmi (rizikový porod) nebo prostředím omezené. Nejčastěji je negativně ovlivněna kvalita těchto pohybových programů. Rodiče sami mohou omezovat psychomotorický vývoj nedostatečnou či naopak nadměrnou nevhodnou stimulací nebo méně vhodnou péčí. Pokud například dítě s hypotonii nosí objemnější látkové plenky, které mu brání v pohybu a rodiče jej navíc málo pokládají na bříško, což je důležité pro komplexní pohybový rozvoj dítěte, jeho vrozený problém s ochablostí svalů se ještě zvýrazní. Dítě se pak může opožďovat ve vertikalizaci (sed, stoj, chůze), ale zvyšuje se i riziko pozdějšího vadného držení těla. Problémy s asymetrií mohou rodiče sami vyvolat tím, že stále nosí dítě na jedné straně, nebo jej při krmení z lahve mají jen na jedné ruce. Fixovaná asymetrie může vést například v budoucnu k riziku vzniku skoliózy.

↑ nahoru

Dítě s podezřením na zpomalený nebo rizikový psychomotorický vývoj by měl nejdříve vidět pediatr, který jej pak většinou odesílá k dětskému neurologovi. Tam jej čeká řada vyšetření, která mají odhalit příčinu nepříznivého stavu. Neurolog dítě zhodnotí pohledem i poklepem, běžné jsou krevní testy a vyšetření EEG, které sleduje elektrickou aktivitu mozku.

Specialista může odhalit vážnou neurologickou poruchu, například dětskou mozkovou obrnu nebo neurologické problémy způsobené infekcemi či záněty, většinou až v druhé polovině prvního roku života dítěte. Velice často je nejdříve diagnostikována takzvaná centrální koordinační porucha, která říká, že vývoj dítěte není ideální a je potřeba ho neustále sledovat, což později umožní přesnou diagnostiku. Mnohdy ale není možné označit žádnou příčinu a dítě je jen trochu pozadu. Při vhodné péči vše dožene a jeho vývoj není nijak ohrožený.

Profesor Václav Vojta odhadoval, že až třetina všech dětí má psychomotorický vývoj, který není úplně ideální. Drtivá většina z nich však nemá žádné vážnější problémy a potřebuje jen trochu zvýšené péče, ke které patří i účinná rehabilitace. „Jenom jedno a půl až dvě promile dětí z těchto třiceti procent skončí dlouhodobě s postižením, například s dětskou mozkovou obrnou. To, že se dítě ocitne v této skupině, vůbec neznamená, že v dalším vývoji bude nějakým způsobem poškozeno,“ uzavírá Tereza Nováková.

Kdy má cvičení smysl?

Potřebuje moje dítě cílenou rehabilitaci? Pomůckou, jak to zjistit, je přehled správného motorického vývoje podle jednotlivých měsíců věku. Můžete jej najít například na webech Můj Web nebo na Baby Online.

Tyto přehledy jsou jen orientační, protože každé miminko se vyvíjí vlastním jedinečným tempem a způsobem, pro rodiče však představují cenné vodítko, které jim napoví, zda jejich potomek postupuje dopředu v rámci takzvané normy. Není důvod k panice, pokud dítě v devíti měsících věku neleze, ačkoli by si tuto dovednost mělo podle tabulek již asi měsíc osvojovat. Zjevně je ale něco v nepořádku, když se dítěti nechce lézt po všech čtyřech ani v jedenácti měsících věku.

Každá významnější odchylka od průměru si zaslouží pozornost rodičů i pediatra. Je ale pozdě začít uvažovat o cíleném vyšetření až v momentě, kdy se roční dítě nedokáže otočit ze zad na břicho nebo když osmnáctiměsíční batole ještě nechodí. Většina pediatrů naštěstí dokáže včas odhalit, že ne vše je v pořádku. Častěji se přitom jedná spíše o nesouměrný vývoj než o opoždění psychomotorického rozvoje. Po zjištění problému se může zahájit včasná rehabilitace, která má šanci být velmi účinná. V pozdějším věku, kdy si již dítě zafixuje neideální či atypické pohybové návyky, se jeho vývoj ovlivňuje výrazně hůře.

„Běžná“ dětská rehabilitace

Větší děti přibližně od čtyř let věku, které už dokážou vědomě spolupracovat s fyzioterapeutem, mohou navštěvovat běžnou rehabilitační ambulanci. Většinou je ale vhodné vyhledat fyzioterapeuta specializovaného na dětské pacienty. Ten zná zákonitosti pohybového rozvoje v různých vývojových obdobích. Navíc takový odborník dokáže spoustu běžných nácviků převést na zábavnou formu. Návštěva fyzioterapeuta je pak pro dítě jednoznačně pozitivní zážitek.

I v tomto věku ale zůstává největší práce na rodičích, kteří musejí naučené cviky (hry) důsledně doma provádět tak, aby se podpořilo zpevnění svalového korzetu trupu, ovlivnilo se plochonoží nebo se korigovalo původně vadné držení těla. Tento typ rehabilitace slouží jako prevence nebo korekce nejčastějších problémů v dětském věku: jsou to právě vadné držení těla, plochonoží a v závažnějších případech i neideální zakřivení páteře, zejména skolióza (vychýlení páteře do strany), nefyziologická lordóza (prohnutí dopředu) či kyfóza (prohnutí dozadu).

Kde hledat více informací

• Vojta, V., Peters, A. Vojtův princip. Praha: Grada, 2010.
• Orth, H. Dítě ve Vojtově terapii. Příručka pro praxi. České Budějovice: Kopp, 2012.
• Dolínková, I. Cvičíme s kojenci a batolaty. Praha: Portál, 2006.
• Zukunft-Huber, B. Cvičení s miminkem. Baby gymnastika. Praha: Grada, 2007.
• Česká Asociace Dětských Bobath Terapeutů 

Zaujal Vás článek a chcete každý měsíc dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru nebo nás sledujte na Facebooku!

Odebírat newsletter   Sledovat na Facebooku

Další související literaturu najdete v naší Odborné knihovně.