Early Start Denver model (ESDM)
Obsah článku
Metoda je založená na důkazech (evidence-based) a integruje v sobě hned několik přístupů (Pivotal Response Training, aplikovanou behaviorální analýzu - ABA a Denver Model). Vychází z vývojového rámce a využívá výzkumných poznatků o vývoji neurotypických dětí během prvních pěti let života. Cílem terapií je podpořit podobný vývoj u dětí raného věku, u kterých bylo zjištěno riziko poruchy autistického spektra a minimalizovat symptomy autismu ve všech vývojových oblastech.
Vznik a vývoj metody
ESDM vznikl spoluprací různých odborníků z několika univerzit, přičemž hlavní úlohu ve vývoji této metody sehrály doktorky Sally Rogers a Geraldine Dawson. V roce 1981 získaly grant pro výzkum intervenčního programu pro děti předškolního věku s poruchou autistického spektra na Univerzitě Colorado v Denveru. Takto začal vznikat Denverský model. V roce 1995 aplikovaly Denverský model v mateřských školkách s inkluzivním prostředím, kde se v rámci obvyklého programu předškolní výuky ve skupinových aktivitách pracovalo na nastavených terapeutických cílech s dětmi s PAS.
Denverský model byl specifický tím, že se v průběhu terapie pracovalo na optimální hladině energie dítěte, vhodné pro učení. Kladl se důraz na sdílenou pozornost a dyadické zapojení. V každé aktivitě se zároveň procvičovalo hned několik terapeutických cílů a do aktivit se přinášely elaborace. Kladl se také důraz na neverbální složku řeči a jazyk vhodně přizpůsobený každému dítěti.
Od roku 2003 začal tým Sally Rogers pracovat také s dětmi v kojeneckém a batolecím věku a k Denverskému modelu připojil i prvky programu Pivotal Response Training a aplikované behaviorální analýzy (ABA). V roce 2008 získala Sally Rogers grant na provedení randomizované kontrolované studie [1], která byla publikovaná v roce 2010 a ve které se ukázalo statisticky významné zvýšení IQ skóre u dětí, které navštěvovaly ESDM terapii v porovnání s dětmi, které navštěvovaly jinou formu rané intervence dle výběru rodiče. Zároveň v roce 2010 vytvořily Sally Rogers a Geraldine Dawson publikaci An Early Start for Your Child with Autism [2], která je určená rodičům dětí s PAS a ve které popisují, jak pracovat s dětmi dle metody ESDM.
V roce 2013 získala Sally Rogers ocenění časopisu Time za výzkum, kde byla pomocí EEG monitorována mozková aktivita dětí, když jim byly prezentovány fotografie lidí a fotografie hraček. U typicky se vyvíjejících dětí byla pozorována rychlejší a silnější elektrická aktivita mozku, když jim byly prezentovány fotografie s lidskou tváří, nikoli fotografie s hračkami. U dětí s PAS tomu bylo naopak, přičemž toto zjištění bylo ve výzkumech již několikrát potvrzeno. Výsledky studie však poukazují na to, že děti s PAS po dvou letech terapie, která probíhala patnáct hodin týdně, vykazují na úrovni mozkové aktivity silnější a rychlejší reakci na lidské tváře a jejich reakce je shodná s reakcí typicky se vyvíjejících dětí.
V roce 2015 se Annette Estes zabývala tím, zda má terapie dle metody ESDM dlouhodobý efekt. Její výzkum dlouhodobě sledoval děti s PAS [3], u kterých byla aplikována terapie v raném věku a byla ukončena ve čtyřech letech. Tento longitudinální výzkum sledoval vývoj dětí až do jejich šesti let věku. Během těchto dvou až tří let nedošlo u dětí ke zpomalení učení, naopak došlo ke zrychlení jejich vývoje. Jejich IQ skóry byly dokonce o něco vyšší. Bylo zároveň pozorováno zlepšení v oblasti intelektu, jazyka a adaptivního chování. Zároveň dle diagnostické škály ADOS došlo také ke snížení některých symptomů autismu, a to v oblasti repetitivního chování a v oblasti sociální komunikace.
Metaanalýza, kterou publikovala Elizabeth Fuller v roce 2020 [4], shrnuje dvanáct výzkumů, do kterých bylo zapojeno celkem 640 dětí s PAS. Na základě výsledků můžeme předpokládat, že metoda ESDM vede ke zlepšení v oblasti kognice a jazyka. Oproti některým předchozím publikovaným výzkumům zde však nebylo prokázáno zlepšení v oblasti adaptivního chování, repetitivního chování a sociální komunikace, které by bylo statisticky významné.
Jak probíhá terapie?
Terapeuticko-intervenční program dle metody ESDM probíhá ve hře, v jejímž rámci terapeuti pracují s technikami podporujícími vývoj dítěte a rozvoj dovedností z různých vývojových oblastí (receptivní a expresivní komunikace, imitace, sdílená pozornost, hra, kognice, sociální dovednosti, jemná a hrubá motorika a sebeobslužné dovednosti).
Ve hře následujeme dítě a volíme aktivity a materiály preferované dítětem, což zvyšuje jeho motivaci k učení. Terapeut podněcuje u dítěte nové nebo již dříve získané dovednosti, které jsou záhy odměněny přirozeným chováním, například úsměvem, pochvalou nebo výběrem nové hry.
Předtím, než se začne se samotnou terapií, absolvují v centru rodiče s dětmi vstupní vyšetření, při kterém jsou přítomní dva terapeuti. Jeden terapeut testuje dovednosti ze všech vývojových oblastí ve hře s dítětem, druhý vyplňuje podrobný dotazník s rodičem dítěte. Vstupní vyšetření trvá přibližně 1,5 až 2 hodiny. Výsledkem je vypracování podrobného souboru terapeutických cílů na dvanáct týdnů, přičemž jsou z každé vývojové oblasti (porozumění, řeč, imitace, hra a další) nastaveny jeden až dva cíle.
Na terapii děti dochází obvykle pětkrát týdně (každý pracovní den jedna hodina). Pracujeme na terapeutických cílech dítěte a každý terapeut po skončení terapie vyhodnocuje úspěch dítěte v jednotlivých cílech. Rodič může být přítomen a v případě, že se rozhodne v terapiích nebýt, celou terapii mu na konci stručně shrneme a získá doporučení na aktivity a dovednosti, které může s dítětem procvičovat v domácím prostředí. Každému dítěti zpracujeme za období dvanácti týdnů dvě zprávy – jednu průběžnou a jednu výstupní. Rodič má zároveň možnost konzultací, kde může s terapeuty probrat pokroky v terapii, vidět videa z terapií svého dítěte nebo se naučit uplatňovat principy ESDM v domácím prostředí.
Cíle terapie
Metoda ESDM vede u dětí s autismem ke snížení projevů autismu. Cílem terapie je co nejvíce přiblížit děti s PAS vývojové úrovni jejich vrstevníků. Terapeutické intervence přispívají ke zlepšení ve všech oblastech vývoje dítěte. Dítě začíná více komunikovat a zároveň se zlepšuje jeho porozumění. Rozvíjení komunikačních a sociálních dovedností v terapii má také pozitivní vliv na sociální interakce dítěte s ostatními lidmi.
Dítě se stává přizpůsobivějším a dochází ke snižování projevů nežádoucího chování. Současně je během hry stále flexibilnější, hra je v průběhu terapie postupně méně repetitivní a herní dovednosti dítěte se tak postupně rozvíjí. Terapie mají pozitivní vliv také na intelekt. Velký důraz klademe na generalizaci získaných dovedností. Proto se v terapiích u jednoho dítěte střídají různí terapeuti, měníme místnosti, kde terapie probíhají, a doporučujeme pracovat s dítětem dle metody ESDM i doma či ve školce.
ESDM doporučuje začít s terapeuticko-intervenčním programem co nejdříve, a to ideálně již při pozitivním M-CHAT-R screeningovém vyšetření, které se provádí u pediatra v osmnácti měsících, protože v raném věku u dětí pozorujeme velkou míru neuroplasticity neboli schopnosti mozku měnit se, která se se zvyšujícím se věkem postupně snižuje. Velká míra neuroplasticity v prvních letech života souvisí s tím, proč mají děti velkou kapacitu pro učení se novým dovednostem.
Pro metodu ESDM neexistují žádné kontraindikace. V terapiích máme děti s různými přidruženými onemocněními. Co je naopak důležité, je podpora rodičů v terapii dítěte a respektování individuální rychlosti učení, protože některé děti se učí kontinuální rychlostí a některé skokově.
ESDM v současnosti provozuje jediné centrum v ČR, které najdete na Poliklinice Budějovická na Praze 4. Bližší informace o cenách a službách najdete na stránkách centra.
Zdroje a literatura:
- Rogers, S. J., & Vismara, L. A. (2008). Evidence-based comprehensive treatments for early autism. Journal of clinical child and adolescent psychology : the official journal for the Society of Clinical Child and Adolescent Psychology, American Psychological Association, Division 53, 37(1), 8–38. https://doi.org/10.1080/15374410701817808
- Rogers Sally J Geraldine Dawson and Laurie A Vismara. 2012. An Early Start for Your Child with Autism : Using Everyday Activities to Help Kids Connect Communicate and Learn. New York: Guilford Press.
- Estes, A., Munson, J., Rogers, S. J., Greenson, J., Winter, J., & Dawson, G. (2015). Long-Term Outcomes of Early Intervention in 6-Year-Old Children With Autism Spectrum Disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 54(7), 580–587. https://www.jaacap.org/article/S0890-8567(15)00256-7/fulltext
- Fuller, E. A., & Kaiser, A. P. (2020). The Effects of Early Intervention on Social Communication Outcomes for Children with Autism Spectrum Disorder: A Meta-analysis. Journal of autism and developmental disorders, 50(5), 1683–1700. https://doi.org/10.1007/s10803-019-03927-z
- ESDM Praha: https://www.esdm.cz/
Související literaturu a další zdroje informací naleznete také v naší Odborné knihovně.
Zaujal Vás článek a chcete každý měsíc dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru nebo nás sledujte na Facebooku!
