Nejčastější symptomy v terminální fázi onemocnění

Bolest je nejčastější a nejobávanější příznak, který doprovází smrtelná onemocnění. V dnešní době jsou naštěstí k dispozici takové prostředky, které umožní bolest efektivně léčit, tedy odstranit či zmírnit na přijatelnou úroveň.

Výchozí body při zvládání bolesti:

1. Rozpoznání bolesti – u dětí může být komplikované, občas potíže zastírají, aby unikly dalšímu zájmu zdravotníků. Nejlépe bolest rozpoznají rodiče a blízké pečující osoby. Pomoci mohou také objektivní příznaky bolesti: zrychlená tepová a dechová frekvence, reakce zornic (mydriáza).
2. Příčina bolesti – základní onemocnění (například tlak nádoru na okolí) či jeho pokročilý stav (bolestivé zkrácení svalů a šlach), diagnostické výkony (lumbální punkce), léčba (některá chemoterapie, radioterapie, operace), ale také může být bolest zcela bez souvislosti se základním onemocněním (migréna).
3. Zhodnocení intenzity bolesti – vizuální stupnice s výrazy obličeje, dítě může na obrázku postavy zakreslit bolestivé místo a intenzitu bolesti, u starších dětí pak slovní škála bolesti.
4. Volba analgetika (léku tišícího bolest) – postupujeme podle tzv. třístupňového analgetického žebříčku, je zapotřebí zajistit co největší analgetický efekt s minimem nežádoucích účinků.
   • Stupeň 1 – neopioidní analgetika – paracetamol a analgetika ze skupiny takzvaných nesteroidních antiflogistik (ibuprofen, metamizol, nimesulid)
   • Stupeň 2 – slabé opioidy – tramadol, codein – lze kombinovat s analgetiky 1. stupně
   • Stupeň 3 – silné opioidy – morfin, fentanyl, sufentanil – jsou určeny k léčbě silné bolesti

Při chronické bolesti se analgetika podávají pravidelně v určitém časovém intervalu („podle hodin“). Nečekáme s jejich podáním vždy až na vystupňování bolesti, protože pak dítě zbytečně trpí a potřebná dávka je vyšší.

Pokud se během nastavené léčby opioidy objeví průlomová bolest, řeší se akutně doplňujícími dávkami rychle působícího opioidu.

Nežádoucí účinky silných opioidů:

• zácpa – velmi častá, obvykle po celou dobu podávání opioidů, lze jí předcházet dostatečným příjmem tekutin a laxativy, která podáváme preventivně (laktulóza, makrogol, event. bisakodyl);
• nauzea a zvracení – obvykle do týdne od zahájení aplikace odezní, léčba antiemetiky (metoclopramid, thiethylperazin, setrony, haloperidol);
• sedace, únava – zejména v prvních dnech aplikace. Řeší se snížením dávky opioidů a jejich kombinací s neopioidními analgetiky. Za určitých okolností je možné aplikovat psychostimulancia;
• močová retence (nemožnost se vymočit) – může si vyžádat krátkodobou katetrizaci močového měchýře, důležitá je hydratace pacienta a eventuálně snížení dávky opioidů;
• pruritus (svědění kůže) – odeznívá do týdne, objevuje se častěji při aplikaci opioidů intraspinálně, léčba antihistaminiky, eventuálně diklofenakem a setrony;
• zmatenost, halucinace, děsivé sny – zejména v prvním týdnu aplikace, poté spontánně odeznívají, léčba večerní dávkou haloperidolu;
• myoklonus (mimovolní záškuby kosterního svalstva) – spíše při vysokých dávkách a nedostatečné hydrataci, léčí se benzodiazepiny;
• dechový útlum – častěji u pacientů s poruchou ventilace, při rychlém navýšení dávky a bolusové nitrožilní aplikaci, při současném podání sedativních léků. Prevencí je postupná titrace dávky. Řeší se snížením dávky opioidů, event. oxygenoterapií, podpůrným dýcháním, aplikací naloxonu;
• tolerance – zcela normální odpověď na dlouhodobou léčbu opioidy, která odráží jejich metabolismus – jedná se o potřebu zvyšovat dávku k dosažení požadovaného terapeutického efektu, nejedná se o projev závislosti (stejně bychom mohli říct, že diabetik je závislý na inzulinu)! Řeší se zvýšením dávky či užitím adjuvantních léků (viz níže).

Rotace opioidů – změna jednoho druhu opioidu na jiný, pokud jsou nežádoucí účinky neúnosné.

Čeho se při podávání morfinu a dalších silných opioidů nemusíme bát:

• zkrácení života dítěte – léčba bolesti silnými opioidy život nezkracuje, naopak do něj přináší úlevu;
• že znamená začátek konce – děti mohou při léčbě bolesti dostávat opiáty dlouhodobě, jejich podání není omezeno na „poslední péči“;
• nepřijatelného útlumu, zatemnění mysli – přechodný útlum je běžný, ale postupně odeznívá;
• psychické závislosti – riziko rozvoje psychické závislosti je minimální. Opioidy totiž indikujeme k úlevě od bolesti, ne k ovlivnění psychického stavu;
• útlumu dýchání – při správném postupu léčby je u dětí léčených dlouhodobě opioidy pro chronickou bolest toto riziko malé (také viz výše).

Adjuvantní analgetika (koanalgetika) – různorodá skupina léků, jejichž primární indikací jsou jiné než bolestivé stavy, přesto však mají významný analgetický efekt (kortikoidy, antidepresiva, psychostimulancia, antiepileptika).

1. Cesta podání analgetik – perorální (p.o.), intravenózní (i.v.), subkutánní (s.c.), rektální (ne u onkologických pacientů s nízkými hodnotami bílých krvinek, kde je vysoké riziko infekce), k dispozici jsou také analgetika ve formě spreje do nosu, sublinguálních tablet či náplastí (transdermální terapeutický systém). Volíme vždy efektivní a současně nejméně invazivní způsob. Nepodáváme intramuskulárně (do svalu) pro bolestivost. Před lumbální punkcí je výhodné použití lokálního anestetika ve formě krému (Emla) – aplikuje se pouze na místo vpichu.
2. Nefarmakologické postupy: tepelná a chladová stimulace, akupunktura, masáže, hypnóza, léčba hrou, hudbou, bemer podušky (pulsní elektromagnetické pole), nalezení úlevové polohy, …

Jedná se o subjektivní pocit ztíženého dýchání a nedostatku vzduchu, který dítěti způsobuje významný diskomfort, stresuje jeho i rodinu.

Někdy v posledních dnech života přechází dýchání do takzvaného Cheyne-Stokesova, které dítěti nepříjemné být nemusí, ale vyleká okolí. Hloubka dýchání při něm postupně klesá, až přechodně zcela vymizí, a poté se zvolna prohlubuje zpět k maximu; tyto cykly se opakují.

Příčiny: základní onemocnění, které způsobuje postižení dýchacího systému či srdce, dále anemie, strach, bolest, pneumonie, pneumotorax, plicní embolie, nádory utlačující plíce a dýchací cesty, nervosvalová onemocnění, srdeční příčiny, výpotky (pleurální/ perikardiální/ ascites).

Léčba:

• chladný, čerstvý vzduch v místnosti, poloha v polosedu s podloženými zády, vzdušný oděv;
• fyzioterapie, dechová rehabilitace, odsávání z dýchacích cest;
• oxygenoterapie – podání zvlhčeného kyslíku pomocí nosních brýlí či obličejové masky;
• bronchodilatancia při bronchospasmu inhalačně (salbutamol, ipratropin);
• morfin a další silné opioidy (počáteční dávka poloviční než dávka analgetická);
• anxiolytika (benzodiazepiny);
• kortikoidy – dexamethason (při bronchospasmu, zvýšeném intrakraniálním tlaku);
• intubace a umělá ventilace v terminální fázi obvykle nejsou indikovány, respektive záleží na konkrétním onemocnění.

Příčiny: infekce dýchacích cest a plic, neinfekční postižení dýchacího traktu, zahlenění, gastroezofageální reflux, aspirace, léky (typicky ACE inhibitory), srdeční příčina.

Často doprovází dušnost, pro dítě je kašel velmi nepříjemný, vysilující.

Léčba:

• zvýšená poloha horní poloviny těla, chladnější, zvlhčený vzduch;
• dechová rehabilitace s odsáváním;
• oxygenoterapie, inhalace vincentky;
• antitusika (kodeinová/ nekodeinová), morfin při přetrvávajícím vysilujícím kašli;
• bronchodilatancia inhalačně při bronchospasmu;
• mukolytika.

Je velmi častým projevem chronického onemocnění, který se v terminální fázi života stupňuje. Odmítání stravy je obtížné přijmout zejména ze strany rodičů, protože tím v jejich očích mizí naděje na uzdravení, mizí jeden ze základních životních projevů dítěte.

Příčiny: terminální fáze onemocnění jako taková, z ovlivnitelných příčin je to mukozitida (afty či kandidový soor), kariézní chrup (zubní kaz), nevolnost, zvracení, zácpa.

Léčba:

• obecně se doporučují malé porce na malých talířích, dobře stravitelná jídla, mletá, kaše, polévky, nabízet bychom měli pouze jídla oblíbená, zásadně čerstvá;
• doplňky stravy bohaté na energii a bílkoviny, sipping (popíjení tekutých nutričních doplňků);
• nízké dávky kortikoidů mohou zvýšit chuť k jídlu, ale je třeba zvážit nežádoucí účinky;
• asi nejtěžší je přijmout fakt, že v průběhu umírání je odmítání stravy a tekutin zcela přirozené, odráží mimo jiné snižující se metabolismus, a měli bychom být tedy v souladu s aktuálními potřebami dítěte.

Příčiny: porucha střevní pasáže, obstrukce trávicího traktu, zácpa, poruchy vnitřního prostředí (hyperkalcemie, hyponatremie, uremie, acidóza), zvýšený intrakraniální tlak, strach, úzkost, nechutenství, gastroezofageální reflux, kašel, zahlenění, bolest, léky (zejména opioidy, chemoterapie), postižení vestibulárního aparátu.

Léčba:

• Kombinovaná – tedy kombinace nefarmakologických a farmakologických postupů – zde opět kombinace jednotlivých antiemetik.
• Snažíme se odstranit vyvolávající příčinu, je-li to možné.
• Vhodné je vyhýbat se nepříjemným a intenzivním pachům, parfémům, jíst v dobře větrané místnosti, v malých porcích a častěji, pokud možno vsedě, před jídlem je možné otřít obličej a ústa studenou vodou.
• Důležitá je pečlivá hygiena dutiny ústní, výplach úst před jídlem.
• Je třeba vyhýbat se stravě tučné, mastné, smažené, těžko stravitelné, lépe tolerovány jsou potraviny suché, nízkotučné, chlazené, tekutiny rovněž chlazené, po menších dávkách.

Podávají se:

• prokinetika (podporují motilitu žaludku) – metoclopramid, domperidon;
• setrony – účinné, avšak drahé, nicméně se již stávají dostupnějšími, určené zejména jako prevence zvracení při chemoterapii;
• antihistaminika – promethazin – účinnější v kombinaci s jinými antiemetiky;
• antipsychotika – s výhodou u neklidných a úzkostných pacientů, mohou účinkovat sedativně. Levomepromazin – široké spektrum účinků, léčba úporného zvracení; dále haloperidol, thiethylperazin – velmi účinný;
• benzodiazepiny – doplňující léky, účinné při současném neklidu, úzkosti;
• kortikosteroidy – účinnost se stupňuje v kombinaci s dalšími antiemetiky, efektivní zejm. při nitrolební hypertenzi – dexamethason.

Nazýváme tak zpětný tok žaludečního obsahu do jícnu a je fyziologický, pokud jsou refluxní epizody krátké, asymptomatické a nepřesahují distální jícen. V opačném případě je zdrojem diskomfortu, neklidu, dráždivosti, pálení žáhy, bolestí za hrudní kostí, může se projevovat regurgitací či zvracením a dítě může mít problémy při polykání, odmítat stravu či trpět nechutenstvím. Gastroezofageální reflux bývá také příčinou chronického kašle a aspiračních pneumonií.

Příčiny: chronická respirační onemocnění (cystická fibróza, asthma bronchiale, bronchopulmonální dysplazie), obezita, obstipace, stavy po operaci jícnu (např. pro atrézii jícnu), psychomotorická retardace, dětská mozková obrna a další neurologická onemocnění, některá farmaka.

Léčba:

• režimová opatření – strava častěji a v menších porcích, nepřekrmovat, nepřejídat se. Jíst pokud možno vsedě, setrvat tak i po jídle. Pokud je nutná poloha vleže, pak na levém boku s mírně zvýšenou hlavou a u kojenců ve zvýšené poloze na zádech. Podávat hustší stravu, pro kojence existují speciální antirefluxní mléka či přípravky k zahuštění mléka. Omezit čokoládu, kávu, kořeněná jídla, mastná a smažená jídla;
• farmaka – inhibitory protonové pumpy (omeprazol), H2-blokátory (ranitidin), prokinetika (metoclopramid);
• chirurgické řešení – u stavů nereagujících na farmakologickou léčbu. Připadá v úvahu u dětí s dlouhodobější prognózou.

Jde o velice častý problém spojený s bolestmi břicha, nechutenstvím, až zvracením a vlastní defekace tuhé stolice je pro děti bolestivá a může zapříčinit krvácející trhliny v oblasti konečníku. Na břiše, zejména v levé jámě kyčelní, hmatáme skybala.

Příčina: snížená hybnost, základní onemocnění (cystická fibróza, útlak míchy nádorem, poúrazové postižení míchy), metabolické poruchy (dehydratace, hyperkalcemie, hypokalemie), porucha střevní pasáže, strach z bolestivé defekace (z bolesti způsobené rektálními a análními fisurami), léky (typicky opioidy, anticholinergika, některá chemoterapeutika), stres z prostředí.

Léčba:

• snaha o předepisování léků, které mají nejmenší obstipační účinek;
• dostatečný příjem tekutin, výhodné začít ráno sklenicí chladné vody nalačno, pohyb dle možností, strava s obsahem vlákniny, přírodní ovocné a zeleninové šťávy, omezení čokolády, kakaa, sladkostí;
• laxativa – laktulóza, makrogol, bisacodyl, glycerinový čípek;
• dokusát sodný klyzma či klyzma vlažnou vodou, evententuálně s mlékem a olejem;
• prokinetika (metoclopramid, domperidon);
• metylnaltrexon podkožně (Relistor inj.) – antagonista (opačně působící látka) opiátových receptorů.

Vzniká spasmem bránice při jejím dráždění a může být velmi úporná.

Příčina: Bránici mohou dráždit zvětšená játra, rozšířený žaludek, zvětšené lymfatické uzliny. Dalšími příčinami jsou urémie a postižení centrálního nervového systému (CNS), léky (steroidy).

Léčba:

• stimulace hltanu – hyperextenze krku, polykání kostek cukru, drceného ledu nebo suchého chleba, inhalace fyziologického roztoku, masáž přední části měkkého patra, šetrné vyvolání zvracení, zadržení dechu;
• farmakologická léčba (chlorpromazin, haloperidol a event. metoclopramid při distenzi žaludku, některá antiepileptika při postižení CNS, baclofen, amitriptylin).

Projevuje se zejména neklidem a bolestmi břicha, při klinickém vyšetření hmatáme nad stydkou sponou naplněný močový měchýř, je výrazně snížené množství vymočené moči.

Příčiny: obstrukce močových cest pánevními nádory, míšní léze, neurologická onemocnění, nežádoucí účinky léků (opioidy).

Léčba:

• šetrná masáž břišní stěny nad močovým měchýřem, obklad, teplá koupel;
• katetrizace močového měchýře, eventuálně dle situace punkční epicystostomie či nefrostomie;
• změna opioidu;
• metylnaltrexon podkožně.

Příčiny: strach, úzkost, narušení spánkového režimu, spánek v průběhu dne, bolest.

Léčba:

• snaha o odstranění příčiny, úprava režimu, večerní zklidnění, pravidelný večerní rituál s navazujícím spánkem (sprcha, pohádka, písnička, teplý nápoj a podobně);
• farmakologická léčba – antihistaminika (promethazin na noc), benzodiazepiny, sedativní antidepresiva, chlorpromazin, zolpidem;
• melatonin – například u dětí s poruchami centrální nervové soustavy.

Provází jej zvýšená spavost nebo naopak dráždivost či zmatenost, dítě je mimo svůj normál, bývají bolesti hlavy, nauzea, zvracení, poruchy vědomí.

Příčiny: mozkové nádory, malfunkční ventrikuloperitoneální shunt, zánětlivá onemocnění centrální nervové soustavy.

Léčba:

• Odvíjí se od příčiny a stavu dítěte, od prognózy. Je-li to možné, zvažujeme kauzální terapii. Farmakologická léčba – kortikoidy (dexamethason).

Příčiny: bolest, nevolnost, nitrolební hypertenze, nitrolební krvácení, hypoxie, strach, infekce, gastroezofageální reflux, retence moči, zácpa, porucha pasáže trávicího traktu, nadměrné svalové napětí a spasmy, orgánová insuficience, nepříjemné prostředí (teplo/zima, ostré světlo, hluk, …), nepříjemná poloha.

Léčba:

• Dle možnosti odstranit vyvolávající příčinu.
• Je třeba vytvořit pro dítě co nejpříjemnější prostředí (klidné, známé, ideálně domov a zejména přítomnost blízkých osob). Často pomůže zklidnění jemným dotykem, známým hlasem, vůní, zpěvem, broukáním… Důležité jsou také orientační předměty – známé obrazy, hodiny, kalendář, skříň, …
• Farmakologická léčba: benzodiazepiny (midazolam, diazepam), neuroleptika (chlorpromazin, levomepromazin, haloperidol, tiaprid, chlorprothixen), chloralhydrát, dle potřeby vhodná analgosedace (ztlumení bolesti + celkové zklidnění, např. kombinace morfin + midazolam).
• Při hypoxii podání zvlhčeného kyslíku nosními brýlemi či obličejovou maskou. Není nezbytně nutné monitorovat v terminální fázi saturaci pulsní oxymetrií, dostačující je sledovat prokrvení periferie dítěte.

Úzkost a strach zcela přirozeně provázejí neléčitelné onemocnění a s tím, jak postupuje, děti intenzivně cítí blížící se konec. Mají strach ze smrti, z odchodu do neznáma, ze samoty, ze ztráty blízkých osob, bojí se jejich utrpení. Děti se uzavírají do sebe, nechtějí komunikovat s okolím, přestávají si hrát, chodit ven, vídat kamarády. Mohou odmítat léčbu i stravu.

Pomoc:

• Na prvním místě je to přítomnost blízkého člověka, rodičů, pečujících osob, kteří jsou zdrojem jistoty a bezpečí. Naopak odloučení od milované osoby je pro dítě větším stresem než nemoc samotná.
• Důležité je vědět, že všechny tyto pocity jsou zcela přirozené a dítě i okolí si jimi musejí projít, musejí se dotknout vnitřní bolesti a úzkosti.
• Dítě potřebuje pociťovat naši blízkost, lásku, oporu, ale také sílu a víru. Spoustu věcí dokáže vnímat skrze nás a to ho dokáže velmi ovlivnit. Měli bychom respektovat jeho přání být např. více o samotě, ale měli bychom mu být nablízku a připraveni pomoct, když to bude potřebovat.
• Měli bychom dokázat s dítětem hovořit co nejotevřeněji, děti kolikrát přijmou snáze a samozřejměji pravdu než lež a mlčení, které jim nahánějí strach.
• Dobré je podporovat soběstačnost dítěte, vést v rámci možností co „nejnormálnější život“, účastnit se aktivit, které přísluší danému věku.
• Využít lze psychoterapie, terapie hrou, …
• Podávání psychofarmak – anxiolytika, antidepresiva.

Pro dítě i jeho okolí jsou velkým stresem, současně může být bezvědomí a porucha dýchání. Během záchvatu křečí mohou děti zvracet, pokousat si jazyk, pomočit se či pokálet.

Příčiny: základní onemocnění (těžká forma dětské mozkové obrny s epilepsií, metabolické onemocnění, neurodegenerativní onemocnění, nádory centrální nervové soustavy), rozvoj nitrolební hypertenze (nádory centrální nervové soustavy), metabolické příčiny (iontová dysbalance, hypoglykemie), poddávkování antiepileptik, infekce.

Léčba:

• Základní opatření – nechat dítě ležet (tak, aby si neublížilo) a zajistit volné dýchací cesty (záklon hlavy, event. otevření úst a předsunutí dolní čelisti), pokud současně zvrací, lépe zvolit polohu na boku, aby zvratky nevdechlo.
• Diazepam (rodiče mají obvykle doma v rektální formě), alternativou může být midazolam (bukálně či intranazálně). Pokud do cca 5 minut křeče neustanou, podávají se další léky obvykle intravenózně (midazolam, clonazepam, fenytoin,  fenobarbital).
• Hospitalizace, intubace, umělá plicní ventilace, kontinuální i. v. podání léků jsou ke zvážení.
• Dle stavu dlouhodobá antiepileptická medikace.

Jedná se o zvýšení svalového tonu, současně bývá přítomná hyperreflexie, pyramidové jevy, svalové spasmy a porucha řízení hybnosti. Často ji provázejí bolestivé kontraktury.

Příčiny: Typicky ji nacházíme u dětí s dětskou mozkovou obrnou, po úrazech mozku a míchy a u dalších neurologických postižení. Může být vyvolána také sekundárně, například při zánětlivých či jiných bolestivých procesech v oblasti muskuloskeletálního systému.

Léčba:

• Rehabilitace, pasivní protahování, polohování, použití speciálních pomůcek.
• Farmakologická léčba – baclofen, tizanidin, benzodiazepiny (diazepam a clonazepam), botulotoxin (při léčbě lokalizované spasticity, aplikuje se intramuskulárně a způsobí přechodnou chemodenervaci, jeho účinek pak vydrží tři měsíce).

Typicky pneumonie, která je také nejčastější příčinou úmrtí u dětí v terminální fázi nevyléčitelného onemocnění.

Na druhé straně máme zkušenost, že děti v domácím prostředí trpí méně často infekčními komplikacemi, i když jsou výrazně imunosuprimované a domácnosti rozhodně nejsou sterilní. Roli hraje osídlení organismu „známými“ mikrobiálními kmeny a také psychické nastavení dítěte a domácí strava.

Léčba:

• Antibiotická léčba – v terminální fázi je její podání otázkou, vždy záleží na konkrétním dítěti a situaci, může zmírnit nepříjemné příznaky zánětu (febrilie, kašel, dušnost) a dítěti tak ulevit. Je také možné antibiotika nepodat, toto rozhodnutí však musí být výsledkem komunikace s rodiči a dítětem.

Léčba:

V prvé řadě bychom měli rodinu na možnost krvácení připravit, pokud je toto pravděpodobné. Pokud jej očekáváme u menstruujících dívek, je vhodné zvážit hormonální terapii.

Krvácení z dásní

• Používat měkký zubní kartáček a vyplachovat dutinu ústní dezinfekčními přípravky jako prevenci infekce.
• Pokud je příčinou nízká hladina trombocytů, pak za určitých okolností zvažujeme podání trombokoncentrátu.
• Kyselina trenaxemová – lokálně na krvácející místo či celkově p. o.        

Drobná krvácení

• Kyselina trenaxemová, etamsylát
• Adrenalin lokálně (například mul namočený v adrenalinu)

Život ohrožující krvácení

• Morfin s benzodiazepiny (midazolam, diazepam)
• Použití červených či tmavých ručníků a tkanin ke snížení úzkosti dítěte i okolí

Je velmi důležitá, odráží určitý stupeň komfortu dítěte.

Nejčastější problémy:

• snížená tvorba slin, suchost dutiny ústní (dýchání ústy, inhalace nezvlhčeného kyslíku, léky – morfin);
• zvýšená tvorba slin (děti s dětskou mozkovou obrnou);
• nedostatečná hygiena, kariézní chrup (zubní kaz);
• porucha vnímání chuti;
• infekce (nejčastěji kvasinková, tvořící bílé povlaky, někdy červený vyhlazený jazyk – tzv. soor či moučnivka);
• afty, ulcerace (slizniční vředy) jako následek chemoterapie;
• s problémy dutiny ústní může souviset nauzea (nevolnost), zvracení, nechutenství.

Prevence:

• Udržovat sliznice vlhké a čisté (dostatečná hydratace dítěte, nabízet tekutiny v menších porcích a často, chladnější, výplachy úst vodou či fyziologickým roztokem, vhodná je např. ananasová či grapefruitová šťáva, může však štípat na poraněné sliznici). Povleklý jazyk můžeme otírat měkkým kartáčkem či tamponem, opět dobře funguje grapefruitová šťáva či kousek šumivé tablety vitaminu C přímo na jazyk. Ozkoušený je také například pagavit, tantum verde, corsodyl, septolete apod., šalvěj, propolis či betadine zředěná na barvu Coca-Coly.
• Důležitá je pravidelná hygiena zubů měkkým zubním kartáčkem a péče o rty – jelení lůj, masti s panthenolem (Babypanthen – vyšší obsah panthenolu, navíc zinek a je levnější, Bepanthen).

Léčba:

• podpora tvorby slin – dostatečná hydratace, kousky grapefruitu, ananasu, ledu, žvýkačky, kyselé bonbony, zvlhčení vzduchu. Je možné připravit umělé sliny v lékárně či stimulovat jejich produkci pilocarpinem;
• stomatitida, zánět sliznice dutiny ústní, ulcerace – mohou navazovat na chemoterapii a neutropenii, pak si vyžádají často parenterální výživu a silná analgetika. Mykotická stomatitida se léčí lokálně (klotrimazolový roztok či nechat rozpustit v ústech vaginální tabletu klotrimazolu) či celkově (antimykotika v tabletách). Do roztoku k výplachům je možné k lokálnímu znecitlivění při bolesti přidat mesocain.

Dekubity (proleženiny) – vznikají nejčastěji u dětí s výrazně sníženou hybností, resp. při jejich dlouhém setrvání v jedné poloze. Objeví se v místě, kde se kůže nad kostěným výběžkem dotýká lůžka (paty, křížová kost, lopatky, záhlaví, kyčle), dojde ke sníženému prokrvení a nekróze. Projeví se změnou barvy z červené na fialovou až černou s následným vznikem otevřené rány. Dekubity bývají bolestivé a jsou vstupním místem infekce.

Prevence:

• častá manipulace s dítětem, pravidelná změna polohy (minimálně po.dvou hodinách), pomoci může antidekubitární matrace, speciální polohovací pomůcky, podložky;
• denní hygiena s následným ošetřením pokožky ochranným krémem zejména na citlivých místech;
• masáž pokožky, která zlepší prokrvení, poklepové masáže, ošetření olejem.