Migréna u dětí

Obsah článku:

• Jak migréna vzniká a jak se projevuje?
• Specifika migrény u dětí
• Syndromy specifické pro dětský věk
• Jak migréna ovlivňuje život dětí?
• Léčba migrény u dětí
• Průběh a prognóza migrény
• Diagnostika migrény
• Kam se obrátit pro pomoc?
• Kdy může bolest hlavy signalizovat vážnější problém?

Bolesti hlavy jsou u dětí velmi časté a mají vzrůstající trend. Mohou se vyskytovat různé typy, migréna ale patří k nejčastějším. Až 10 % dětí ve věku 5-15 let a 28 % dospívajících ve věku 15-19 let má migrenózní bolesti hlavy. První záchvaty migrény se u migreniků objevují většinou již v dětství nebo v době dospívání, u 20 % dětských migreniků dokonce již před desátým rokem věku. U chlapců se vyskytují dříve než u dívek. Také před pubertou je výskyt migrény, na rozdíl od dospělých,   vyšší u chlapců  než u dívek.

Jak migréna vzniká a jak se projevuje?

Migréna není jen bolest hlavy, ale jedná se o samostatné neurologické onemocnění s charakteristickým průběhem a projevy. Bolest hlavy je pouze jedním z příznaků migrény.

Na vzniku migrenózního onemocnění se podílí řada faktorů, jedná se o tzv. multifaktoriální onemocnění. Aby vznikl migrenózní záchvat, je potřebné součinné působení vnitřních a zevních faktorů. Mezi vnitřní faktory patří určité – předpokládá se, že vrozené – nastavení organizmu na zpracování a regulaci bolesti v oblasti hlavy. To znamená větší vnímavost vůči vzniku migrény, ale zároveň nižší vnitřní mechanismy regulující (tlumící) bolest. Mezi zevní faktory počítáme tzv. provokující (spouštěcí) faktory, které jsou prokazatelné u převážné části migreniků (až u 85 %). Patří sem například změny počasí, určité potraviny, stres, nedostatek spánku a velká řada dalších faktorů. Spouštěcí faktory mohou být i vnitřní, např. hormonální změny. Tyto provokační faktory vedou u migrenika ke spuštění kaskády změn v organizmu ústící v migrenózní ataku. Proto je v odhalení spouštěcích faktorů u konkrétního dítěte trpícího migrénou velký prostor k možnosti ovlivnění onemocnění. Je vždy snazší migréně předcházet (tzn. vyvarovat se spouštěčů a umět s nimi pracovat), než řešit nepříjemnou bolest hlavy. 

Obrázek

Záchvat bolesti hlavy označujeme jako migrenózní ataku. Jednotlivá ataka však většinou neznamená jen bolest hlavy, ale i další projevy, které mohou u dítěte probíhat i stereotypně a pro něj typicky. Klasická migrenózní ataka se skládá ze čtyř na sebe postupně navazujících fází, jejichž trvání je individuální. Rozlišujeme fázi prodromální, fázi aury, fázi vlastních bolestí hlavy a fázi postdromální.

Prodromy jsou příznaky, které předcházejí rozvoji vlastní bolesti hlavy. Jedná se například o změny nálady, podrážděnost, ospalost, zvýšenou chuť k jídlu (zejména na sladké potraviny), mohou se vyskytnout i děsivé sny nebo průjmy. Prodromy předchází o několik hodin až dní vlastní bolesti hlavy, mívají často stereotypní průběh a řada migreniků již podle nich dokáže určit blížící se bolest hlavy. 

V průběhu aury dochází ke krátkodobému přechodnému výpadku funkce určité části mozku, což se projeví v určitém symptomu aury. Nejčastějším typem je aura zraková, kdy v období před rozvojem bolesti hlavy vnímá dítě různé zrakové vjemy od úplně jednoduchých (blikající pohybující se světélka, barevné body nebo linky), až po složitější obrazce (vlnovky, změna barev a tvaru). Může dojít i ke krátkému výpadku určité části zorného pole. Dalším projevem aury jsou poruchy citlivosti (aura senzitivní). Nejčastěji se jedná o pocit mravenčení, může se objevit i pocit snížené citlivosti. Vzácně se může aura projevit i poruchou hybnosti nebo poruchou řeči. Příznaky aury předcházejí anebo doprovázejí vlastní bolesti hlavy. Doba trvání aury je 5 až 60 minut a příznaky aury vždy plně odezní. Aura není součástí každého migrenózního záchvatu. Pokud se vyskytuje, označujeme migrénu medicínsky jako migrénu s aurou. V případě, že se nevyskytuje, jako migrénu bez aury. I u dětí trpících na migrénu s aurou nemusí být aura součástí každého migrenózního záchvatu a mohou se střídat ataky migrény s aurou a migrény bez aury.

Bolest hlavy se rozvíjí buď po prodromálních příznacích, příznacích aury, nebo vzniká samostatně. Bolest má u migrény svoje charakteristické rysy, u dospělých migreniků celkem běžně známé: bolest probíhá typicky na polovině hlavy a vyskytuje se zejména za okem, v oblasti čela a spánku. Jedná se o bolest velké intenzity v trvání několika hodin. U dětí je jednostranná bolest hlavy méně častá, ale typická je naopak oboustranná bolest v čele či ve spáncích, nebo bolest celé hlavy. Tato odlišná lokalizace bolesti je jedním z hlavních důvodů, proč je migréna u dětí zaměňována za jiný typ bolesti hlavy (především tenzní bolest hlavy). Intenzita bolesti u migrény je velká. Velmi často znemožňuje provádět i běžné denní aktivity a u dětí může být často důvodem nutnosti odejít ze školní výuky. Bolest se postupně rozvíjí. Začíná jako tupá a postupně přechází do pulzující bolesti silné intenzity. Typicky je horšena i malou fyzickou aktivitou (např. chůze do schodů). Samotnou bolest hlavy provázejí další tzv. doprovodné příznaky. Bývá přítomná přecitlivělost na zvuky i mírné intenzity (fonofobie), světlo (fotofobie) a pachy (osmofobie). Dále se objevuje nechutenství, častá je nevolnost a zvracení. Může se objevit točení hlavy, zvýšené pocení, zblednutí, častější močení, chlad končetin, podrážděnost, úzkost nebo pocit celkové slabosti. Ve fázi postdromální dochází k úlevě od bolesti. Součástí bývá často únava, podrážděnost a poruchy koncentrace.

Specifika migrény u dětí

Migréna má u dětí odlišný průběh, provokační faktory (spouštěče) bolesti hlavy, i léčbu. V dětství se rovněž vyskytují jednotky, které jsou zcela specifické pro dětský věk a v dospělosti se (téměř) nevyskytují, jako např. syndrom cyklického zvracení nebo syndrom Alenky v říši divů.

Migréna u dětí často není správně diagnostikována díky odlišnostem od zažitého obrazu a průběhu migrény, jak je znám v dospělé populaci. Správně stanovená diagnóza však má velký význam pro zvolení správného dalšího postupu – ať již výběru léků nebo nefarmakologických postupů tak, aby došlo k ústupu migrén a zlepšení kvality života dítěte. Pomůže také tomu, aby nebyla bolest hlavy dítěte zlehčována a bagatelizována, ať už doma nebo ve škole.

Obrázek

Specifika dětských migrén se týkají především lokalizace. Bolesti hlavy jsou u dětí častěji oboustranné, méně často jednostranné. Bolest je lokalizovaná především do čela a do oblasti spánků. Migrenózní záchvat má rovněž kratší dobu trvání. U dětí bývají více vyjádřeny doprovodné příznaky: nevolnost a zvracení jsou intenzivnější a bolesti hlavy často po masivním zvracení vymizí. Obvyklá je výraznější přecitlivělost na světlo, zvuky a pachy. Dále je častá doprovodná bolest bříška, nechutenství, bledost a změny nálady. Začátek rozvoje ataky bolesti během dne je rovněž odlišný a posouvá se v průběhu dětství a dospívání. U mladších dětí je nejčastější odpoledne po škole, u mladších adolescentů začíná bolest hlavy kolem poledne v době oběda a často je vyprovokovaná pobytem ve školní jídelně. Starší adolescenti získávají podobný vzorec jako dospělí a nejčastější jsou ranní ataky. Z provokačních faktorů je u dětí časté blikavé světlo (televize, počítač), psychické podněty, nedostatek spánku, únava a stravovací návyky.

Syndromy specifické pro dětský věk

U dětí se také vyskytuje skupina syndromů, které mají vztah k migréně a vyskytují se (nebo začínají) typicky v dětství. Některé pak mohou přecházet do dospělosti, nebo se měnit v jiný typ migrény. Mezi tyto syndromy patří tzv. periodické syndromy v dětství, které obvykle předcházejí rozvoj migrény (benigní paroxyzmální vertigo, cyklické zvracení, abdominální migréna a benigní paroxyzmální torticollis). U těchto syndromů nejsou bolesti hlavy v popředí potíží, ale je u nich předpokládaný blízký vztah k migréně a na migrénu často trpí některý z rodičů dítěte. Další skupinou jsou tzv. varianty migrény (např. migréna se stavem zmatenosti, syndrom Alenky v říši divů, bazilární migréna). Tyto typy migrény se vyznačují specificky probíhající aurou  následovanou bolestí hlavy, která také většinou nebývá v popředí obtíží.

Cyklické zvracení: jedná se o opakující se, stereotypní, náhlé ataky prudkého zvracení a silné nevolnosti, provázené bledostí a apatií dítěte. Mohou se vyskytnout i doprovodné bolesti hlavy. Časté jsou bolesti bříška, které mohou být i velmi intenzivní, a průjem. Trvání ataky je od několika hodin až po několik dní, typická je ale velmi rychlá doba zotavení. Mezi těmito atakami je dítě zcela zdravé a bez potíží. Frekvence atak je přibližně jednou za 2 až 4 týdny, často lze vysledovat pravidelný vzorec opakování. Onemocnění začíná většinou kolem 5. roku věku, diagnóza však bývá stanovena průměrně až kolem 8 let, protože dítě bývá často zdlouhavě vyšetřováno pro možnou interní příčinu zvracení (především onemocnění trávícího traktu) a často na tuto diagnózu není dětskými lékaři pomýšleno.

Abdominální migréna: je charakterizována jako opakující se bolesti břicha v oblasti střední čáry (středu bříška), nebo kolem pupku. Bolest je silné intenzity, takové, že ovlivňuje běžnou denní činnost dítěte a je spojená s dalšími příznaky jako zblednutí, tmavé kruhy pod očima, nevolnost či zvracení. Mezi atakami bolesti bříška je ale dítě zcela bez potíží a zdravé. Ataka trvá nejčastěji kolem 1 až 2 hodin. U některých pacientů lze najít spouštěče vyvolávající ataku, nejčastěji potravinové spouštěče a poruchu spánkového režimu. Výskyt je nejčastější u dětí ve školním věku (6-10 let).

Obrázek

Benigní paroxysmální vertigo: je charakteristické opakujícími se krátkými atakami vertiga (závratí, točení se hlavy), které se vyskytují náhle a spontánně odeznívají. Postihuje nejčastěji děti v batolecím věku. Batolátka, která ještě neumí své potíže popsat, vypadají ustrašeně a doslova se „lepí“ k rodiči. Vertigo může být doprovázeno nevolností, bledostí a úzkostí a je pro něj typické, že odezní po spánku.

Benigní paroxysmální torticollis: je vzácné onemocnění, které začíná již v kojeneckém věku a mizí kolem 5. roku věku. Dochází k náhlým atakám stočení hlavičky na stranu (torticollis), které se vyskytuje samostatně, nebo společně se zvracením, poruchami rovnováhy, bledostí a apatií.

Syndrom Alenky v říši divů: jedná se o migrénu s aurou, kdy aura je naprosto netypická a zahrnuje bizarní živé zrakové iluze. Tato migréna byla pojmenována syndromem Alenky v říši divů, protože příznaky se podobají jejím dobrodružstvím. Aura je obvykle následována bolestí hlavy. Zrakové iluze mohou mít různou podobu: objekty se jeví menší nebo větší než ve skutečnosti jsou, jsou deformovaného tvaru, předměty se jeví vzdálené, někdy naopak extrémně blízké, pohybující se směrem k dítěti, mohou být vnímány i iluzivní barvy. Častá bývá porucha vnímání velikosti a tvaru vlastních rukou a hlavy, což bývá dítětem vnímáno nejhůře. Nejběžnější denní doba ataky je v čase před usnutím. Ataka může být provázena úzkostí, točením hlavy a nevolností.

Migréna se stavem zmatenosti: jedná se o další migrénu dětského věku  postihující častěji chlapce, zejména v období dospívání. Typické pro ni je, že ataku nejčastěji spouští malý úraz hlavy, například „hlavička“ při fotbalovém zápase. Proto je často nazývaná jako "migréna fotbalistů". Jedná se o stav zmatenosti, agitovanosti, někdy až bojovnosti a agresivity. Tato porucha vědomí může být spojená s dalšími příznaky, jako poruchy řeči, vidění, mravenčení končetin či zhoršení hybnosti končetin. Je následována nebo provázena bolestí hlavy, která ale bývá překryta příznaky zmatenosti. Ataka trvá několik hodin. Vždy je nutné vyloučit závažnou příčinu, zejména komplikaci úrazu hlavy, který stav spustil.

Bazilární migréna: jedná se o migrénu s aurou, která se nejčastěji vyskytuje u dospívajících dívek. I zde je typická aura zahrnující točení hlavy, nevolnost, zvracení, poruchy rovnováhy, výpadky v zorném poli, dvojité vidění, pískání v uších, zhoršení hybnosti končetin. Mohou se objevit i poruchy vědomí v podobě stavů zmatenosti, neklidu, vzácně i ztráty vědomí. Jednotlivé příznaky aury se vyskytují v různé intenzitě a kombinaci. Aura je následována fází bolesti hlavy.

Jak migréna ovlivňuje život dětí?

Migréna, i když je svým průběhem nezávažná, výrazně zhoršuje kvalitu života dětí. Podílí se na školních absencích, zhoršeném školním prospěchu i omezení zájmových aktivit (kroužky, sportovní aktivity) a často má negativní vliv na celou rodinu (nutnost brát dítě ze školy). Může způsobit zkažené výlety či dovolenou, protože u dětí, na rozdíl od dospělých, migrény často spouští pozitivní emoce. Tedy když se dítě na něco těší, například na výlet, který pak nemůže absolvovat pro silnou ataku migrény. Opakované migrény a jejich sociální důsledky mohou vést až k úzkostnému nastavení nejen dítěte, ale velmi často i rodičů, kdy jsou výrazné obavy z další ataky migrény, což celou situaci jen zhoršuje. Dlouhodobá bolest se také vpisuje do prožívání a zkušeností dítěte a má řadu dalších negativních vlivů na dětský organizmus. Neměla by se tedy přehlížet a podceňovat, ale měla by být adekvátně řešena.

Obrázek

Léčba migrény u dětí

Léčba dětské migrény se odvíjí od toho, jak časté a intenzivní jsou ataky a jak moc ovlivňují kvalitu života dítěte (důvod absencí ve škole, kroužcích atd.). Podle toho rozlišujeme dva přístupy. Léčbu jednotlivé ataky (léčba akutní) u dětí, které nemají časté bolesti hlavy a léčbu dlouhodobou (tzv. profylaktickou), využívanou u dětí, které mají časté bolesti hlavy. Jejím smyslem je snížit počet a intenzitu atak migrény v čase (většinou se počítá počet migrén za měsíc). V léčbě akutní i dlouhodobé lze užít přístupů nefarmakologických (tzn. bez užití léků) a farmakologických (s pomocí léků). Léčba by měla být vždy nastavena individuálně pro konkrétní dítě a vždy by měla brát v úvahu jeho potřeby a přání. U dětí je velmi vhodné a důležité zapojit nefarmakologické přístupy.

Léčba nefarmakologická: zahrnuje z dlouhodobého hlediska změny v životním stylu, a především identifikaci spouštěcích faktorů, jejich odstranění, nebo další práci s nimi. U dětí je to velmi důležitá část přístupu k léčbě bolesti hlavy. Při atace migrény může pomoci klid, odpočinek a spánek. Pokud je možné, aby se dítě prospalo do dvou hodin od začátku bolesti hlavy, může dojít k odeznění bolestí hlavy bez dalších zásahů. Je možné využít i aromaterapii, akupresuru či další postupy. 

Léčba farmakologická: pro léčbu akutní ataky migrény se obecně užívají léky tišící bolest (analgetika: jednoduchá a kombinovaná, preparáty jako např. Paralen, Algifen, Valetol) a tzv. nesteroidní antiflogistika (např. Ibuprofen), nebo léky speciálně užívané v léčbě migrény (tzv. triptany). U dětí je však léčba akutní ataky migrény omezená možností užití řady léků v dětském věku. Triptany, které jsou standardem léčby migrény dospělých, nejsou v současné době v ČR schválené pro užití u dětí mladších 17 až 18 let (dle typu preparátu). Pro dětský věk není rovněž vhodné užívaní kombinovaných analgetik – léky, které obsahují více účinných látek, často v kombinaci s kofeinem nebo kodeinem (jsou to léky jako např. Valetol, Ataralgin, Korylan), které jsou volně prodejné v lékárně. Většina kombinovaných analgetik má hranici užití až od 15 let věku a ani svým složením nejsou pro děti moc vhodné. Nicméně v praxi se s jejich užívání dětmi setkávám často. Pro léčbu ataky dětské migrény lze užít paracetamol nebo ibuprofen, ale je nutné dodržet dávkování vzhledem k váze a věku dítěte a nepodávat akutní medikaci příliš často. Vždy je dobré se o užití analgetik poradit se svým praktickým lékařem nebo neurologem. V případě silnějších atak je důležité podání léku co nejdříve od začátku bolesti hlavy, tedy je dobré mít lék v domácí lékárničce, případně i ve škole. Léčba dlouhodobá patří do rukou dětského neurologa. Užívají se různé skupiny léků a užívaní je již pravidelné, v řádu týdnů až měsíců. Léčbu farmakologickou by měly vždy doplňovat nefarmakologické postupy.

Průběh a prognóza migrény

Migréna, která začíná v časném dětství, nemusí vždy přecházet do dospělosti. Častější to bývá u chlapců, i když se u nich potíže obvykle objeví dříve. U dívek to bývá vzácněji. Vliv mohou mít hormonální změny a nástup menarché, které často bývá i prvním spouštěčem migrén u dospívajících dívek. Pro migrénu u dětí je typické, že se mohou vyskytovat různě dlouhá období, kdy je dítě zcela bez bolesti hlavy. Častý je ústup potíží o prázdninách, ale neplatí to pro všechny dětské migreniky.

Diagnostika migrény

Obrázek

Pro migrénu jako takovou neexistuje specifický test či vyšetření. Diagnózu by měl stanovit dětský neurolog na základě anamnézy, kdy je důležitý podrobný rozbor bolesti hlavy a klinické neurologické vyšetření dítěte, které se dle potřeby doplní o další vyšetření (rozbor krve, EEG, strukturální vyšetření mozku (CT či MRI), oční vyšetření, ORL atd.). Tato pomocná vyšetření mají vyloučit některé ze sekundárních typů bolestí hlavy. Ze souboru takto získaných informací  může lékař stanovit diagnózu migrény, či jiného typu bolesti hlavy. Správné stanovení typu bolesti hlavy je důležité pro zvolení dalšího postupu léčby.

Kam se obrátit pro pomoc?

V případě, že vaše dítě bolí hlava, je na prvním místě praktický lékař dítěte. Ten může posoudit alespoň základní typy bolestí hlavy, provést základní vyšetření a v případě potřeby vás odeslat dále k dětskému neurologovi. V případě opakujících se bolestí hlavy je zcela na místě vyšetření dětským neurologem, který může určit typ bolesti hlavy, provést potřebná vyšetření a nastavit léčbu bolesti hlavy. Vyšetření lékařem je zcela nezbytné, pokud se jedná o první výskyt bolestí hlavy, objeví-li se tzv. varovné příznaky provázející bolest hlavy, anebo pokud dojde ke změně charakteru bolesti hlavy u již diagnostikovaného migrenika (zvýšení počtu záchvatů, změna intenzity a charakteru bolesti hlavy). 

Kdy může bolest hlavy signalizovat vážnější problém?

Jak bylo zmíněno v úvodu, bolest hlavy se může vyskytovat jako sekundární (druhotný) projev jiného onemocnění, které může mít různou závažnost a může se jednat o potenciálně nebezpečný stav. U bolestí hlavy se uvádějí varovné příznaky (tzv. red flags neboli červené praporky), které vedou k pomýšlení na závažnou sekundární příčinu. V případě jejich výskytu je zcela nezbytné vyhledat lékařské vyšetření. Tyto varovné příznaky jsou u dětí a dospělých také odlišné. Patří mezi ně zejména:

• věk pod 6 let dítěte
• výskyt nového typu bolesti hlavy
• velmi silná bolest hlavy
• přetrvávající bolest hlavy, nelepší se, případně se i zhoršuje
• bolest hlavy nereagující na běžné léky proti bolesti
• pokud se bolest hlavy objeví po úrazu hlavy nebo je bolest hlavy spojena se zvýšenou teplotou/horečkou či nějakým dalším symptomem (poruchy rovnováhy, závratě, zhoršení hybnosti, zvýšená únavnost a spavost atd.)
• velmi varovným příznakem jsou ranní nebo noční maxima bolesti hlavy a ranní zvracení, které někdy bývá mylně přičítáno stresu ze školy

Související literaturu a další zdroje informací naleznete také v naší Odborné knihovně.

Zaujal Vás článek a chcete každý měsíc dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru!