Nemoci močového a pohlavního ústrojí

Cílem tohoto článku je seznámení se základními fakty o nejdůležitějších urologických problémech dětí. 

• Diagnostikou a léčbou chorob močového ústrojí a genitálu se zabývají urologové a v menší části dětští chirurgové společně s nefrology (péče o choroby ledvinného parenchymu).
• Péči o choroby ženského genitálu zajišťují z větší části pochopitelně dětští gynekologové, v otázkách některých poruch zevního genitálu spolupracují opět s urology.
• Poruchy funkce močového měchýře a močové trubice řeší dětští urologové často společně s dětskými neurology a vzhledem k vlivu psychiky na tyto funkce i s dětskými psychiatry.
• Péče o onkologické pacienty je v našem zdravotnickém systému z větší části v kompetenci dětských onkologů a chirurgů.

Obsah článku:

• Vrozené vývojové vady močových cest
• Onemocnění pohlavního ústrojí chlapců
• Infekce močových cest
• Poruchy funkce močových cest (dysfunkce)
• Močové kameny (litiáza)
• Nádory močových cest
• Dětská andrologie
• Vyšetřovací metody v dětské urologii
• Léčebné metody v dětské urologii
• Prognóza

Vrozené vývojové vady močových cest

Patří mezi nejčastější vrozené vývojové vady (až tři procenta). Celá řada vrozených vývojových vad (VVV) ledvin a močovodů s sebou nepřináší poruchu funkce, a proto není potřeba je léčit. Spíše než o vadách často mluvíme o varietách. Jedná se zejména o některé změny tvaru a polohy, zdvojení dutého systému ledvin a močovodů a podobně. Některé vrozené vývojové vady jsou neslučitelné se životem (oboustranné chybění – ageneze ledvin).

Mezi léčitelné vrozené vady (vyžadují neodkladné vyšetření a léčbu, protože mohou svého nositele kvůli infekci ohrozit ztrátou funkce ledvin či jinými závažnými obtížemi) patří:

1. Hydronefróza – rozšíření dutého systému ledviny, vzniklé nejčastěji kvůli vrozené překážce v přechodu dutého systému ledviny do močovodu (obrázek 1).

                                                  Obrázek1: Schéma hydronefrózy

                                                         

                                                                       (archiv autora) 

2. Hydronefróza s megaureterem – obdobné onemocnění jako hydronefróza. Překážka je lokalizována ve vústění močovodu do močového měchýře. Způsobuje dilataci dutého systému ledviny a močovodu nad neprůchodným místem.

Hydronefróza zvyšuje riziko vzniku močové infekce, která může ústit až v sepsi (tedy celkovou infekci spojenou s ohrožením života) močových kamenů, a postupné ztráty funkce ledviny.

3. Vezikoureterální reflux (VUR) – zpětný průnik moči z močového měchýře do močovodu a ledviny, vedoucí u pokročilých refluxů k dilataci (rozšíření) močovodu a dutého systému ledviny. Toto onemocnění je ve většině případů spojené s vrozenou nedostatečností uzávěrového mechanismu ve stěně močového měchýře. U některých dětí vzniká reflux druhotně do normálního ústí. Je způsoben jiným postižením, spojeným ve většině případů s vyššími tlaky uvnitř močového měchýře. Vezikoureterální reflux může probíhat bez příznaků, ale ve většině případů ohrožuje opakovanými infekcemi močových cest, ztrátou funkce ledviny a druhotně poruchou funkce dolních močových cest.

4. Exstrofie močového měchýře – velmi závažný defekt přední stěny břišní, kdy neúplně vytvořený močový měchýř je součástí přední stěny břišní do podoby malého terčíku potaženého sliznicí, do kterého ústí močovody, v podbřišku dítěte. Moč vytéká z močovodů rovnou na přední stěnu břišní. Vada je spojená s deformací genitálu, poruchou spojení stydké kosti a dalšími defekty. Svého nositele ohrožuje zejména nebezpečnými infekcemi močových cest a celou řadou dalších problémů, nehledě na závažný problém v souvislosti s volným vytékáním moči na břicho. Vyskytuje se naštěstí pouze zřídka.

↑ nahoru

5. Ureterokéla – slizniční přepážka ve vústění močovodu do močového měchýře, která se postupně hydrostatickým tlakem moči (městnající se nad touto překážkou v močových cestách) vyklenuje do močového měchýře do podoby vrchlíku padáku nebo postupně se plnícího balonku (obrázek 2). Způsobuje opět městnání moči v horních močových cestách se všemi výše uvedenými důsledky.

                                                                    Obrázek 2: Ureterokéla

                                                          

                                                                             (archiv autora)

6. Chlopeň zadní močové trubice – tato vrozená vývojová vada je vázána na mužské pohlaví. Je tvořena slizničními řasami v močové trubici v místě budoucí prostaty (obrázek 3).

6a. Klinicky závažnější forma může způsobit těžkou překážku v močových cestách spojenou s poruchou odtoku moči, vedoucí již před narozením dítěte v mnoha případech k postižení funkce ledvin, ohrožující mimo jiné miminko těžkou celkovou infekcí a metabolickým rozvratem.

6b. Klinicky méně závažná forma se projevuje většinou v předškolním či školním věku úporným pomočováním, obtížným močením, infekcemi močových cest a podobně.

                                              Obrázek 3: Chlopeň zadní močové trubice (endofoto)

                                                     

                                                                              (archiv autora)

Mohlo by vás také zajímat:

• Problémy s pomočováním
• Poruchy příjmu potravy a bolesti břicha
• Posttraumatický rozvoj dětí a rodičů
• Agrese a šikana u dětí: Mohou za to média, rodičovská výchova, nebo geny?
• Vztek, lhaní, neposlušnost – jak si poradit s dětským zlobením?

↑ nahoru

Onemocnění pohlavního ústrojí chlapců

1. Hypospádie – defekt vývoje konečného úseku močové trubice na spodní straně penisu spojený s poruchou uzávěru, rozštěpem žaludu a předkožky, ohybem penisu směrem dolů a u pokročilých forem i rozštěpem šourku. Nejpokročilejší podoby této vady, naštěstí velmi řídké, mohou být důvodem pátrat po genetickém pohlaví jedince, neboť se svým vzhledem blíží až ženskému genitálu.

2. Epispádie – obdobná vada jako hypospádie. Defekt močové trubice s rozštěpem žaludu, poruchou uzávěru močové trubice na horní straně penisu a ohybem penisu nahoru. Nejtěžší vady tohoto typu způsobují kompletní rozštěp močové trubice a močového měchýře – hovoříme o komplexu exstrofie-epispadie.

3. Retence varlete, kryptorchismus – retence varlete je stav, kdy varle nesestoupí až do šourku, ale je zjistitelné nejčastěji v tříselném kanálu nebo pod ním, před vstupem do šourku. Pojem kryptorchismus charakterizuje v širším slova smyslu stav, kdy varle nelze klasickými vyšetřovacími metodami nalézt. Přetrvávání tohoto stavu je spojeno zejména s poruchou funkce varlete (tvorba spermií), dále pak samozřejmě zvyšuje onkologické riziko (nádor varlete).

4. Hydrokéla – zvýšená náplň skrota tekutinou, která je v časném dětském věku spojena s přetrvávajícím spojením dutiny šourku jemným kanálkem procházejícím tříslem s dutinou břišní. Tekutina v šourku sem protéká právě touto spojkou. Tento stav u klasické hydrokély neohrožuje funkci varlete, je spíše problémem estetickým a v případě extrémně velkých hydrokél i mechanickým (tah, obtíže při chůzi, …).

5. Fimóza a konglutinace předkožky – fimóza je prstencovité zúžení vchodu do předkožkového vaku, které brání přetažení předkožky. Tento stav se v časném dětství kombinuje s konglutinacemi (viz níže). V pozdějším věku vzniká fimóza druhotně většinou v souvislosti s poraněním či opakovanými záněty.

Konglutinace jsou stavy přirozeného slepení povrchu žaludu a předkožky, přetrvávající po porodu měsíce někdy i roky. Chlapce neohrožují, pokud nedojde k zánětu mázku (smegma), který je produkován fyziologicky do vaku předkožky.

↑ nahoru

Infekce močových cest

Infekce močových cest postihne přibližně jedenáct procent dívek a tři procenta chlapců a recidivuje u deseti až třiceti procent pacientů. Podle současných znalostí je u dětí ataka horečnaté uroinfekce často spojená s anomálií urogenitálního systému.

Infekce močových cest (IMC) postihuje v prvním roce života nejčastěji chlapce, často v souvislosti s nedostatečnou hygienou předkožkového vaku, retencí smegmatu, konglutinacemi či fimózou. U dívek se frekvence onemocnění zvyšuje po prvním roce života a je spojena (až v pětadvaceti procentech případů) s dysfunkcí dolních močových cest. Narůstá dále v pubertě v souvislosti s nástupem sexuálních aktivit. U dětí starších jednoho roku klesá výskyt infekce močových cest u chlapců na 1,9 procenta, zatímco u děvčat vzrůstá na 8,1 procenta.

Infekce močových cest je onemocnění s vysokou návratností zejména v ženské populaci. Tuto dispozici si celá řada takto postižených dívek přenáší do dospělosti – se zvýšeným rizikem v graviditě.

Akutní cystitida (zánět močového měchýře) – infekce postihující pouze dolní močové cesty s močovými obtížemi (pálení, časté nucení, kalná moč, bolest při močení), bez celkových příznaků, horečky a podobně

Akutní pyelonefritida (zánět ledviny) – horečnatá infekce spojená s bolestmi beder, zimnicemi, třesavkami, zvracením, někdy kalnou močí, obtížemi při močení.

U dětí do 12 let věku je infekce močových cest způsobena většinou anomálií močových cest, zejména vezikorenálním refluxem, poruchou funkce dolních močových cest nebo hydronefrózou ledviny.

Epididymitida (zánět nadvarlete) – v dětském věku je ve většině případů spojena s anomálií vývodných cest močových.

Orchitida (zánět varlete) – velmi řídká infekce, spojená většinou s příušnicemi (parotitidou). U větších hochů a mladších dospělých může být spojena s poruchou plodnosti.

 ↑ nahoru

Poruchy funkce močových cest (dysfunkce)

Dysfunkce dolních močových cest postihuje velké množství dětí všech věkových skupin. Většinou se jedná o nonneurogenní dysfunkce – reflektorické postižení, charakterizované mikčními obtížemi a infekcí dolních močových cest. Velice často vídáme u dětí urgence, stavy náhlého nezvladatelného nucení spojené s únikem moči, přerušované močení a pomočování – nejčastěji takzvanou primární noční enurézu, méně často denní pomočování. Tyto děti jsou v naprosté většině případů zdrávy, problém vzniká kvůli nerovnoměrnému zrání řídicích reflexů mozku a děti jsou schopny se s tímto problémem, není-li jinak komplikován, vypořádat většinou samy. To ale není důvod tyto problémy opomíjet, neboť jejich zvládání je spojeno s celou řadou rizik a pacienta neúměrně zatěžuje. Úlohou zdravotníka je v této situaci odhalit eventuální rizika a vhodně nastavenou léčbou celý proces uspíšit.

Naopak neurogenní dysfunkce představují závažná onemocnění a nebezpečí postižení horních močových cest, problémy s inkontinencí, infekcí močových cest a psychosociálními problémy. Vznikají v souvislosti s neurologickým (nervovým) onemocněním, v dětském věku nejčastěji vrozeným (meningomyelokéla). Tento typ poruchy vyžaduje podle závažnosti postižení již v časném dětském věku důsledné urologické vyšetření a léčbu – vzhledem k výše uvedeným rizikům, která mohou vést k postižení ledvin a u nejzávažnějších případů i k celkovému ohrožení pacienta.

Močové kameny (litiáza)

Vyskytují se v dětském věku vzácněji. V České republice je popsáno asi šest nových případů na sto tisíc dětí za rok. Ve většině případů je vznik močového kaménku spojen s metabolickou poruchou, infekcí močových cest či vrozenou vývojovou vadou ledvin nebo vývodných cest močových, často ve spojení s městnáním moče. Stejně jako u dospělých pozorujeme v dětské populaci vysokou recidivitu (návratnost) litiázy. Obtíže spojené s ledvinnými kaménky nejsou často v dětském věku tak bouřlivé jako v dospělosti, což nesmí vést ke zlehčování onemocnění. 

Nádory močových cest

V dětském věku se setkáváme zejména s nádory ledvin a varlat. Méně často nacházíme sarkomy močového měchýře. Velmi vzácně, na rozdíl od dospělých pacientů, se setkáváme s papilárními karcinomy močového měchýře. Vyšetřování a léčba dětských urogenitálních nádorů je ve většině případů v kompetenci dětských onkologů a chirurgů.

Dětská andrologie

Varikokéla – onemocnění charakteristické rozšířením žil semenného provazce do podoby uzlů v horní polovině šourku. Je spojeno se stagnací žilní krve v šourku, což může vést jednak k přehřívání obsahu šourku, jednak k hromadění odpadových produktů metabolismu. Je způsobeno nejčastěji cévní nedostatečností do podoby křečových žil. Při souhře nepříznivých faktorů může vést k poruše produkce spermií se snížením plodnosti postiženého muže s atrofizací varlete. Je ve většině případů nebolestivé a na první pohled se zdá být pouze kosmetickým defektem.

Torze varlete – akutní stav vzniklý otočením varlete uvnitř šourku kolem své podélné osy. Vede k zaškrcení cév v semenném provazci provázeným většinou intenzivní bolestí šourku a podbřišku zarudnutím a otokem šourku a varlete spojeným se zvětšením a zatvrdnutím obsahu šourku. Není-li stav do tří až pěti hodin vyřešen, varle odumírá. Nejprve zaniká spermiogenní epitel, následně ostatní struktury.

Obdobný, méně bouřlivý obraz vidíme, dojde-li k torzi apendixu varlete. Jedná se o obdobné otočení a zaškrcení malého výčnělku na povrchu varlete, který je zbytkem rudimentu ženských pohlavních orgánů z embryonálního období. Odúmrť a zánik apendixu varlete nemá pro funkci mužského genitálu, na rozdíl od torze varlete, žádné následky.

Zánět předkožkového vaku (balanitis) – většinou velmi rychle probíhající infekce spojená se zarudnutím, otokem a často hnisavým výtokem z předkožkového vaku. Jedná se o akutní stav, který je navíc často komplikovaný tím, že pacient není schopen se vymočit nebo močí s výraznými obtížemi. Předkožku často nelze přetáhnout. Balanitida postihuje daleko častěji děti s fimozou a přetrvávajícími konglutinacemi  předkožky.

↑ nahoru

Vyšetřovací metody v dětské urologii

Snažíme se, pokud to je možné, vystačit s neinvazivními vyšetřovacími metodami.

Laboratorní vyšetření

Ultrasonografie

Ultrazvukové vyšetření je prováděno, protože je nebolestivé a rychlé, jako vyšetření první volby u většiny urologických onemocnění. Ultrazvukem nejčastěji vyšetřujeme ledviny, močový měchýř a genitál.                      

Rentgenové vyšetření

Mezi neinvazivní rentgenová vyšetření prováděná v dětské urologii patří například prostý (nativní) snímek břicha u pacientů s podezřením na močové kameny. Vylučovací urografie (IVU) je vyšetření prováděné s injekčním podáním kontrastní látky do žíly, a je tedy do určité míry bolestivé. Provádí se v současnosti již méně a je nahrazováno, zejména u komplikovanějších vrozených vad, CT vyšetřením, které s sebou ale bohužel přináší riziko vyšší radiační zátěže nebo nukleární magnetickou rezonanci (NMR). Mikční cystouretrografie (MCUG) se provádí zejména u pacientů s vezikoureterálním refluxem a těžšími dysfunkcemi. Je spojeno s podáváním kontrastní látky do močového měchýře pomocí tenké cévky zavedené močovou trubicí.

Izotopové vyšetření

Vyšetření prováděná nejčastěji u pacientů s obstrukčními vadami (městnání v močových cestách) nebo vezikoureterálním refluxem (viz výše). Jsou spojena s podáním diagnostické látky (radioizotopu) většinou pomocí nitrožilní injekce, někdy i se zavedením cévky do močového měchýře.

Instrumentální vyšetření

Kalibrace uretry se provádí u dívek s podezřením na zúžení močové trubice. Provádí se většinou v krátké celkové anestezii.

Panendoskopie – je indikována v dětském věku méně často než u dospělých. Používá se nejčastěji u dětí s podezřením na anomálii močových cest (ureterokéla, chlopeň zadní uretry, vezikoureterální reflux vyššího stupně před operační léčbou), neurogenní dysfunkci těžšího stupně a podobně

                                                                   Močový měchýř se zánětem

                                                                                        

                                                                              (archiv autora)

↑ nahoru

Urodynamické vyšetření

Toto vyšetření se provádí u všech pacientů s poruchou funkce močových cest.

Uroflowmetrie (UFM) – neinvazivní vyšetření, kdy pacient močí do speciálního měřicího zařízení. Toto vyšetření je spojené v dětském věku ve většině případů s elektromyografií (EMG) pánevního dna. Při tomto vyšetření se snímají elektrické potenciály z oblasti konečníku nalepovacími elektrodami. Jedná se opět o vyšetření zcela nebolestivé.

Cystometrie (CM) aprofilometrie (UPP) jsou vyšetření ordinovaná ke zjištění tlakových poměrů v močovém měchýři a močové trubici. Provádějí se pomocí cévky, zavedené do močového měchýře močovou trubicí, a jedná se tedy opět o vyšetření invazivní. Děti mají současně zaveden malý měřicí balonek do konečníku. Cílem tohoto vyšetření je registrovat tlaky při plnění močového měchýře (vodou) a při močení.

Videourodynamické vyšetření (VDUD) je vyšetřovací metoda, která kombinuje cystometrii (viz výše) s rentgenovým vyšetřením močového měchýře (cystografií). Je nejkomplexnější urodynamickou vyšetřovací metodou, která v sobě kombinuje klady (ale i zápory – radiační zátěž, invazivita) obou vyšetření. Provádí se u nejsložitějších funkčních vad močových cest spojených s podezřením na postižení ledvin a u případů těžké inkontinence. 

Ke všem vyšetřením spojeným s cévkováním močových cest přichází pacient po provedení bakteriologického vyšetření moče (nesmí mít infekci močových cest) a u pacientů se složitějšími poruchami i předléčený antibiotiky (jedná se o prevenci vzniku infekčních komplikací po cévkování).

Prenatální diagnostika

V rámci těhotenských poraden lze posoudit stav ledvin a močového měchýře dítěte ještě před jeho narozením díky ultrazvukovému vyšetření. Je proveditelné již mezi osmnáctým a čtyřiadvacátým týdnem těhotenství a v České republice se budoucí maminky takto běžně sledují.

Je-li vyšetření správně provedeno, odhalí hydronefrózu, megaureter, vezikoureterální reflux (viz výše) a závažnější anomálie močového měchýře a močové trubice. Nejvyšší procento takto zjištěných vad tvoří hydronefróza (rozšíření dutého systému) – až šedesát čtyři procent všech prenatálně zjištěných urologických vrozených vad. V návaznosti na výsledek vyšetření je možné zahájit léčbu bezprostředně po narození a v některých případech dokonce porod urychlit tak, aby dítě bylo léčeno co nejdříve.

↑ nahoru

Léčebné metody v dětské urologii

Dětská urologie je v zásadě operační obor, v léčbě celé řady onemocnění jsou ale používány konzervativní metody. Jsou to zejména infekce urogenitálního traktu a poruchy funkce močových cest. Léčba těchto poruch je navíc doplňována rehabilitací pánevního dna, nezastupitelnou roli zde hraje i lázeňská léčba.

Celá řada vrozených vývojových vad (vezikoureterální reflux, hydronefróza) má tendenci odeznívat spontánně díky dozrávání postižených struktur v prvních létech života. Lékař zde pouze zajišťuje s použitím dlouhodobé neoperační léčby prevenci proti vzniku infekčních komplikací.

K chirurgické léčbě používá dětská urologie kromě klasických otevřených operačních metod celou řadu endoskopických operací (ledviny, močovody, močový měchýř, močová trubice), včetně použití laseru, a samozřejmě metody laparoskopické. K léčbě močových kamenů se obdobně jako u dospělých pacientů používá již od předškolního věku drcení mimotělní rázovou vlnou (ESWL – LERV).

Prognóza

Ve většině případů i u vrozených vývojových vad lze dosáhnout buď kompletního vyléčení, nebo velmi uspokojivé funkčního a morfologického stavu. Je ale potřeba zdůraznit, že i v dnešní době existují v dětské urologii stavy, které s sebou přinášejí potřebu dlouhodobé léčby, opakovaných operací a hrozbu trvalých následků (exstrofie močového měchýře, těžké neurogenní poruchy funkce močového měchýře a tak dál).

Zaujal Vás článek a chcete každý měsíc dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru!

Zaujalo vás toto téma? Máme pro vás tipy na další zdroje zajímavých informací z naší elektronické Odborné knihovny. Kromě knižních titulů vám nabízíme související výzkumy, legislativní dokumenty nebo audio- a videozáznamy z českých rádií a televizí. Jednoduše klikněte na knížku nebo záznam, který vás zaujal, a dozvíte se více. Další související literaturu najdete v naší Odborné knihovně.

Literatura

Dvořáček, J. a kolektiv. Urologie. Praha: ISV, 1998.

Audiozáznamy

• Dětská urologie - MUDr. Radim Kočvara. Radio, ČRo 2 Praha - Rodinný lékař, 2008.
• Když ledviny správně nefungují - MUDr. Martin Kuncek a Hana Drmlová. Radio, ČRo 1 - HandyCamping, 2008.

Videozáznamy

• Dětská urologie - MUDr. Jan Langer. TV, Česká televize - Sama doma, 2012.
• Dětská urologie - MUDr. Terezie Šuláková. TV, Česká televize - Sama doma, 2012.
• Kameny u dětí - prof. MUDr. Jan Janda. TV, Česká televize - Sama doma, 2008.