Dítě, astma a jeho léčba

Obsah článku:

• Časný dětský věk
• Začíná to rýmou a kašlem
• Mechanické faktory
• Nezralost dýchacího ústrojí
• Jednotný klinický obraz
• Pískoty - projev průduškové obstrukce
• Předškolní a školní věk
• Pátrání po rizikových faktorech
• Diagnostika astmatu
• Léčba akutní obstrukce a dlouhodobá preventivní léčba
• Jak dávkovat kortikosteroidy...
• Alternativy a doplňky 

Jednotlivé typy astmatu se pak liší i průběhem nemoci, stejně jako možnostmi ovlivnění různými léčebnými metodami. Navzdory letitému výzkumu a snahám o co možná nejpřesnější rozdělení nejčastějších typů astmatu stále existuje velká nejednotnost v základní terminologii. Zatímco někteří odborníci doporučují používat termín astma jenom pro dlouhodobé onemocnění na podkladě alergického nebo nealergického zánětu, jiní upřednostňují tento termín i pro akutní záněty dýchacích cest, kdy dochází k projevům průduškové obstrukce pouze na přechodnou dobu. Někdy se tak můžeme setkat s pojmy jako „astma malých dětí“ nebo „pískoty kojenců a batolat“. Jak jejich název naznačuje, jedná se o stavy průduškové obstrukce, jež se sice mohou opakovat a též mohou probíhat poměrně závažným způsobem, toto období je však přechodné a dítě z něj v určitém věku v podstatě „vyroste“. V tomto textu se pokusíme vysvětlit nejčastější příčiny astmatu v jednotlivých obdobích dětského věku a také obeznámit čtenáře s možnostmi časné diagnostiky a krátkodobé i preventivní léčby.

Časný dětský věk

Ve věku do tří let je četnost výskytu pískotů na hrudníku nejvyšší z celého období lidského života. Různé studie z odlišných zemí světa uvádějí podobná čísla, a sice že až polovina dětí do věku tří let zažije alespoň jednu epizodu průduškové obstrukce. Klinické projevy mohou být mírné až velmi závažné s nutností hospitalizace na jednotce intenzivní péče a podávání kyslíku. Co je tedy příčinou pískotů v časném dětství a proč je vídáme tak často?

Nejčastějším spouštěčem těchto pískotů jsou virové infekce. Je známo několik virů, jež způsobují zánět v dýchacích cestách vedoucí k zúžení průsvitu průdušek. Není účelem tohoto sdělení detailně rozebírat všechny virové infekce, jež vedou k pískotům. Nejčastějšími spouštěči jsou infekce respiračním syncyciálním virem (RSV) a lidským rhinovirem. Oba tyto viry způsobují běžné nachlazení a zpravidla nepředstavují významnější riziko pro jinak zdravého dospělého jedince. Charakteristickým obdobím pro vyšší četnost těchto infekcí jsou podzim a zima. Typickými projevy infekce jsou rýma, kašel, zvýšená teplota až horečka mírného stupně. Tyto projevy velmi často pozorujeme i u nejmenších dětí předtím, než se rozvine obraz průduškové obstrukce. Na jednu stranu je to dobře, protože pak můžeme prohlásit, že virová infekce je velmi pravděpodobnou příčinu obtíží. Na straně druhé však opakované infekce těmito viry mohou vést k závažnějšímu poškození výstelky dýchacích cest, jež pak v konečném důsledku vede ke zvýšené reaktivitě průdušek i na jiné – neinfekční podněty. Bylo prokázáno, že zejména infekce lidským rhinovirem je jedním z nezávislých rizikových faktorů rozvoje astmatu v pozdějším věku. Nicméně, vzhledem k náročné a ne zrovna levné diagnostice a prakticky nulovým možnostem ovlivnění infekce jako takové - tedy nemožnosti podat cílenou léčbu zaměřenou na zničení viru – se běžně příčina virem indukované obstrukce u malého dítěte nevyšetřuje.

↑ nahoru

Začíná to rýmou a kašlem

Jak již bylo řečeno výše, průběh virové infekce je většinou typický, na začátku je rýma s kašlem a různý stupeň zvýšené teploty. Pokud infekce virem postoupí do nižších oddílů dýchacích cest (středně velkých a malých průdušek), dojde k zánětu také v této části dýchacího ústrojí. Virus napadá povrchové buňky výstelky dýchacích cest, takže dochází k jejich poškození nebo zničení. Na toto poté reagují další buňky výstelky zvýšenou produkcí hlenu a stimulací buněk imunitního systému, které jsou přitahovány k místu zánětu a nakonec virovou infekci potlačí. Nicméně, i po potlačení infekce je potřeba ještě několik týdnů, aby došlo ke kompletní regeneraci poškozeného epitelu. Tímto mechanismem se také vysvětluje, proč jsou děti po jedné takové epizodě náchylnější k další. Je to proto, že poškozená výstelka ještě neměla čas se dokonale obnovit a tím pádem nedokáže plnit obrannou funkci „první linie“. Takto oslabené průdušky pak snáze rozvinou závažný zánět, pokud jsou opět vystaveny působení některého z respiračních virů.

Dalším důležitým faktorem je imunitní systém dítěte, který je v tomto období ještě velmi nezralý. S mnoha patogeny se setkává poprvé a není tedy ještě vytvořena imunitní paměť (která vzniká například po očkování nebo proběhlé infekci, kdy se již organizmus s daným činitelem setkal). Reakce na infekci je proto pomalejší a infekce tím pádem dostává větší šanci postoupit až do dolních dýchacích cest. Proto infekce, která u dospělého člověka proběhne jako lehká rýma, může u malého miminka způsobit velmi závažné dechové obtíže.

Mechanické faktory

V neposlední řadě k vysoké četnosti pískotů v kojeneckém a batolecím věku přispívají i pouhé „mechanické“ faktory. Zjednodušeně řečeno „malá trubka se snáze ucpe než velká trubka“. Průsvit dýchacích cest je přímo úměrný mocnině jejich průměru (S=πd2/4). V praxi to znamená, že zmenšení průměru průdušky na polovinu zmenší její průsvit čtyřikrát. Pro lepší představivost uvedu příklad: Pokud je průduška 2 cm široká, její průsvit je přibližně 3.14 cm2. Pokud v takové průdušce dojde k zánětu s otokem sliznice a produkcí hlenu, které povedou ke ztluštění stěny po celém obvodu o 0.5 cm, celkový průměr se zmenší o 1 cm. Výsledný průsvit bude pak 0.785 cm2. Pokud mám však průdušku širokou 1.5 cm, její průsvit je v zdravém stavu již znatelně menší, a sice přibližně 1.77 cm2. Pokud by došlo ke stejnému otoku a zmenšení průměru průdušky o 1 cm, výsledný průsvit by pak byl pouze necelých 0.2 cm2. Lze si pak snadno představit také situaci v ještě menší průdušce, jejíž průměr je roven nebo menší než 1 cm. V takové průdušce dojde při stejné míře zánětlivého otoku k jejímu úplnému ucpání – kompletní obstrukci. Jinak řečeno, touto průduškou již nebude dále proudit vzduch k plicním sklípkům a oblast plíce zásobovaná touto průduškou bude „vyřazena z provozu“.

Nezralost dýchacího ústrojí

Dalšími rizikovými faktory jsou pak nezralost dýchacího ústrojí u nedonošených miminek, která se navíc pojí s nezralostí imunitního systému. Kromě toho může u velmi nedonošených kojenců dojít k časnému poškození plic v časném období života z důvodu nutnosti ventilační podpory či terapie kyslíkem bezprostředně po narození. Nebylo jednoznačně prokázáno, že děti s dispozicí pro alergická onemocnění nebo astma (tj. děti s atopickým ekzémem, časnými alergickými projevy nebo přítomností alergií a astmatu u prvostupňových příbuzných) by měly být více náchylné k viry indukovaným pískotům. Není však výjimkou, když u těchto dětí i tyto virové záněty probíhají častěji a se závažnějším průběhem. Také je zde riziko přetrvávání nemoci do pozdějšího věku s rozvojem alergického zánětu a nutností dlouhodobé preventivní léčby.

↑ nahoru

Jednotný klinický obraz

K obstrukci dýchacích cest tak přispívá řada faktorů, výsledkem však je poměrně jednotný klinický obraz ztíženého dýchání a pískotů. Protože nejmenší děti nejsou schopny slovně popsat, že se jim špatně dýchá, je nutné pátrat po objektivních známkách dušnosti. Jedním z projevů může být například zrychlená frekvence dýchání, která ale nemusí být vždy vyjádřena. Zejména při závažné obstrukci je snaha o zrychlení dechu prakticky nemožná, protože se v důsledku kolabujících dýchacích cest prodlužuje doba nutná k vydechnutí. Normální dechová frekvence se s věkem mění, přehled fyziologických hodnot pro různá věková období uvádí Tabulka 1. Častějším příznakem je zapojování pomocných dýchacích svalů, které je vidět volným okem. Hlavním dýchacím svalem v těle je bránice, která u zdravého člověka tuto funkci plní sama. Pokud tělo pociťuje nedostatek kyslíku z důvodu nedostatečné dechové kapacity, začnou se do dýchání zapojovat další (tzv. pomocné dýchací) svaly, které pomáhají dosáhnout rozepnutí hrudníku. Práce těchto svalů pak vede k projevům, jako jsou vtahování podžebří nebo mezižeberních svalů, u malých dětí je pak někdy možné vidět rytmické pohyby hlavičky, které jsou důsledkem zapojení svalů na krku a šíji. Také rozšiřování nozder při nádechu (tzv. alární souhyb) je známkou dechové tísně. Také kašel je typickým příznakem, nicméně neexistuje žádný specifický znak, který by spolehlivě odlišil kašel při průduškové obstrukci od kašle při jiných zánětech dýchacích cest. Modré zbarvení kůže nebo sliznic je příznakem závažné dechové tísně, kdy ani výše uvedené kompenzační snahy o zvýšení efektivity dýchání již nepostačují k udržení normální saturace kyslíku v krvi a ve tkáních.

Pískoty - projev průduškové obstrukce

Pískoty, které vznikají při proudění vzduchu zúženými dýchacími cestami, jsou typickým projevem průduškové obstrukce. Jsou zpravidla slyšitelné ve výdechu, kdy dochází ke zmenšení objemu hrudníku a plic a tedy snáze ke kolapsu již částečně zúžených dýchacích cest. Jedná se o muzikální vysokofrekvenční zvuk, který je zpravidla slyšitelný fonendoskopem při vyšetření hrudníku poslechem. Pískoty jsou projevem závažné obstrukce dýchacích cest. Jsou-li slyšitelné volně uchem, jedná se o projev velmi závažné obstrukce. Nejzávažnějším projevem je však paradoxně „tichý hrudník“, který označuje dýchání, jež je stěží slyšitelné i při pozorném poslechu fonendoskopem. Jedná se o život ohrožující stav s úplnou obstrukcí dýchacích cest a vyřazením značných částí plic z procesu výměny plynů.

Častokrát se setkávám s rodiči, kteří popisují pískoty u svého dítěte s infekcí dýchacích cest. Tyto děti mnohdy vypadají klinicky velmi dobře a nevykazují známky dechové tísně. V těchto případech zpravidla dochází k záměně za jiné zvukové fenomény, častokrát pocházející z horních cest dýchacích (ucpané nosní průduchy). Typicky se vyskytují spíše v nádechu, i když toto nemusí být vždy pravidlem. Jak již bylo zdůrazněno výše, pískoty při dýchání jsou známkou závažné dechové tísně a nejsou proto nikdy jediným klinickým projevem u malého dítěte.

↑ nahoru

Předškolní a školní věk

S růstem a vývojem dítěte se mění jak příčiny, tak i částečně klinický obraz onemocnění astmatem. Dochází nejenom k růstu a rozšiřování dýchacích cest, ale také k vývoji imunitního systému. Ten pracuje stále efektivněji a dokonaleji v boji proti běžným patogenům. Na druhé straně, u disponovaných jedinců může docházet k rozvoji alergických projevů z důvodu nesprávné regulace některých složek imunity. Zatímco v prvních třech letech života jsou alergie proti vzduchem přenášeným látkám (alergeny roztočů domácího prachu, pylů nebo domácích zvířat), v pozdějším věku se jejich výskyt zvyšuje. S tím také souvisí nástup nejčastější formy astmatu, a sice astmatu alergického s tzv. „eozinofilním zánětem“ ve stěně průdušek (eozinofilní leukocyty jsou bílé krvinky podílející se na vzniku alergických reakcí). Neznamená to, že čtyřleté dítě nemůže onemocnět virově indukovaným zánětem průdušek s pískoty, ale vzhledem k růstu a vývoji jsou tyto v pozdějším dětském věku stále méně časté.

Také klinický obraz se postupně mění. Spíše než komplikace akutního zánětu v průduškách se onemocnění rozvíjí pomaleji a má chronický charakter. Jedním z typických projevů je dlouhodobý dráždivý kašel, častěji pak v noci a časných ranních hodinách. Kašel může narušovat noční spánek, dítě je unavené, může se zhoršit koncentrace, u školních dětí pak prospěch. Dále to může být intolerance fyzické zátěže, kdy se dítě zadýchá po běhání, stoupání do schodů nebo po jiné tělesné aktivitě. Na rozdíl od nedostatku fyzické kondice, kdy ztížené dýchání nutí člověka zastavit a odpočívat, cvičením indukovaná obstrukce průdušek často nastává až po ukončení zátěže. Protože je však obezita jedním z dalších rizikových faktorů rozvoje astmatu v dětském i dospělém věku, tak nedostatek kondice a cvičením indukovaná obstrukce mohou častokrát jít spolu ruka v ruce a jejich odlišení pouze na základě pacientovy výpovědi je častokrát velmi obtížné.

Pátrání po rizikových faktorech

Protože alergická příčina obtíží je v pozdějším věku mnohem pravděpodobnější než v časném dětském věku, je nutno aktivně pátrat v anamnéze po rizikových faktorech jako jsou prašné prostředí, přítomnost domácích zvířat v prostředí, kde dítě žije nebo tráví čas (např. u babiček), přítomnost peří v polštářích a peřinách nebo plísní na zdech – vše z uvedeného může být příčinou potíží u dítěte. Naopak, při pylové alergii mohou mít obtíže pouze sezónní charakter. Přítomnost alergií nebo astmatu u prvostupňových příbuzných představuje určité vrozené riziko rozvoje těchto onemocnění u dítěte, výsledný klinický obraz je však odrazem interakcí této vrozené dispozice s vlivy zevního prostředí. Zatím nebyl prokázán jednoznačný faktor, který by toto riziko snižoval, zvažovala se významná úloha kojení nebo naopak velmi časná expozice domácím zvířatům nebo některým onemocněním – nicméně, ani jedna z těchto hypotéz nebyla zatím jednoznačně prokázána a výsledky jsou spíše rozporuplné.

I když jsou virové infekce dýchacích cest jako samostatná příčina rozvoje pískotů ve věku nad 3 roky spíše vzácností, jsou častou příčinou akutního zhoršení jinak chronicky probíhajícího onemocnění. Proto se častokrát setkáváme i s těmito dětmi poprvé na pohotovostní ambulanci nebo při hospitalizaci pro akutní epizodu pískotů a pouze při podrobné anamnéze lze vysledovat dlouhodobější průběh. V takovém případě je vhodné zvážit zahájení dlouhodobé terapie a to i v případě, že se jedná o první epizodu klinicky závažné obstrukce průdušek.

↑ nahoru

Diagnostika astmatu

V nejnižších věkových skupinách je diagnostika založená na klinickém obraze a průběhu nemoci. Ani četnost a ani závažnost akutních epizod příliš nevypovídá o dlouhodobé prognóze. I dítě bez alergické dispozice může mít závažné akutní projevy s nutností hospitalizace a intenzivní léčby a přitom s dobrou prognózou a vysokou šancí, že z toho „vyroste“. V tomto věku je však prakticky nemožné vyjádřit se k nutnosti dlouhodobé léčby v budoucnu, i když mnoho rodičů chce slyšet „není to astma“. Možnosti vyšetření funkce plic u nespolupracujících dětí jsou velmi limitovány a omezeny na několik specializovaných pracovišť. Při relativně dobré prognóze se však mnohdy náročné vyšetřování jeví být poněkud zbytečné.

V pozdějším věku, kdy je již dítě schopné určité spolupráce, lze využít techniky vyšetřování plicních funkcí, která je široce využívána u dospělých pacientů s astmatem. Spirometrické vyšetření vyžaduje schopnost usilovného nádechu následovaného prudkým usilovným výdechem. I při pouze částečné spolupráci je jeho výtěžnost velmi limitovaná. V literatuře se zpravidla uvádí, že dítě je schopné spirometrického vyšetření od věku přibližně 5-7 let. Naše zkušenosti z motolské nemocnice potvrzují, že při vhodném nácviku a správné instruktáži rodiče i dítěte lze získat vcelku spolehlivé výsledky i u dětí mladších, od věku 3-3.5 let. Z dalších vyšetření je možné využít impulzní oscilometrii, která je ale rovněž k dispozici pouze na některých pracovištích v republice.

Při podezření na alergickou příčinu obtíží je vhodné alergologické vyšetření včetně krevních nebo kožních testů. U dětí s intolerancí fyzické zátěže lze provést spirometrické vyšetření se zátěžovým testem během nebo na bicyklovém ergometru. U disponovaných jedinců lze obstrukci průdušek vyvolat i podáním určitých látek, například pomocí inhalací metacholinu. Tato substance u zdravého jedince reakci nevyvolá, no u člověka s dispozicí reagovat průduškovou obstrukcí na zevní podněty dojde ke změně spirometrické křivky na „obstrukční typ“. U komplikovaných, nejasných nebo velmi závažných případů je vhodné zvážit i invazivnější vyšetření, jako je například vyšetření flexibilní bronchoskopií, které se u dětí provádí v celkové anestézii, je tedy nutná krátká hospitalizace.Rentgenové vyšetření hrudníku patří ke standardním vyšetřovacím metodám v dětské pneumologii a může pomoci odlišit některé jiné stavy, které mohou průduškové astma svými projevy imitovat. Naproti tmu CT vyšetření hrudníku slouží spíše k potvrzení jiného typu onemocnění a v diagnostice průduškového astmatu nepřináší významný užitek.

Léčba akutní obstrukce a dlouhodobá preventivní léčba

Akutní obstrukce průdušek je dána několika mechanismy. Podílí se na ní otok průduškové sliznice, zvýšená produkce hlenu a stažení hladkých svalových buněk ve stěně průdušky, které aktivně zúží její průsvit. Léčba je tedy cílená na tyto projevy. Lékem první volby je Salbutamol (Ventolin) podaný v inhalační formě jako aerosol. Bez ohledu na věk by měl být vždy podáván pomocí nástavce (spacer, optichamber) a to buď s maskou u malých a nespolupracujících dětí nebo s náustkem u dětí větších. Zjednodušeně lze říci, že pokud je dítě schopno spolupracovat při spirometrickém vyšetření, je schopno inhalace s náustkem namísto masky. Úvodní dávka Salbutamolu je 4-10 vstřiků na jednu dávku a tato může být opakována podle potřeby, nejčastěji v intervalech po 3-4 hodinách. K dosažení účinnosti je nutno ovládat správnou techniku podání a rodiče pacienta by měli být s touto technikou nejenom důsledně obeznámeni, ale měli by mít možnost si ji pořádně nacvičit a následně předvést sestře nebo lékaři, kteří je zaučili, než opustí ordinaci. Při nesprávné technice podání se účinnost léčby blíží nule a nesprávná technika je také nejčastější příčinou terapeutického selhání. Salbutamol působí na receptory na buňkách hladké svaloviny v dýchacích cestách, čímž uvolní stažení těchto buněk a následně dojde k roztažení průdušek. Podobným způsobem, ale na jiné receptory cílí i druhý často používaný lék – Ipratropium (Atrovent). Ten má navíc i mírný účinek na buňky produkující hlen, jehož sekreci snižuje. Zejména u virových průduškových obstrukcí s vysokým podílem hlenové nadprodukce v dýchacích cestách se jeví být někdy účinnější než Salbutamol. Oba tyto léky je možné použít v kombinované léčbě akutní obstrukce.

Otok sliznice a nadprodukce hlenu jsou výsledkem stimulace zánětlivých pochodů ve stěně průdušky. Pokud je inhalační léčba nedostatečně účinná nebo je stav dítěte velmi závažný a vyžaduje hospitalizaci, je součástí léčby i podání protizánětlivých léků – kortikosteroidů (nejčastěji Prednison). Kortikosteroidy jsou silným modulátorem imunitních procesů a ovlivňují mnoho složek zánětlivé reakce. Krátkodobá kúra kortikosteroidy pomůže zmírnit závažnost průběhu onemocnění a zredukovat nutnost dalších léčebných zásahů. Při závažném průběhu je pak namístě podpůrná léčba kyslíkem s pečlivým monitorováním základních životních funkcí. Antibiotická terapie většinou není nutná a další léčebné modality jsou vyhrazeny pro jednotky intenzivní péče a jejich výčet není obsahem tohoto sdělení.

↑ nahoru

Jak dávkovat kortikosteroidy...

Kortikosteroidy jsou také využívány v dlouhodobé preventivní léčbě astmatu ve všech věkových skupinách. Pro tento účel jsou však podávány v nízkých dávkách v inhalační formě. U mladších věkových skupin využíváme podání formou aerosolu pomocí nástavce stejně jako u akutní inhalační léčby. U dětí spolupracujících lze pak přejít na formu práškovou, která je po zvládnutí správné techniky inhalace jednodušší na provedení, čímž zvyšuje spolupráci pacienta. Obecně platí, že čím je podání léku jednodušší a méně náročné na čas, tím větší je pravděpodobnost, že pacient (nebo rodič) bude léčbu spolehlivě a pravidelně užívat. Inhalační kortikosteroidy působí stejně jako ty podávané v tabletkách či formou infuze. Působí však převážně lokálně v místech, kde je potřeba tlumit zánětlivou aktivitu a neovlivňují (nebo pouze minimálně) pochody jinde v organizmu. Bohužel se opakovaně setkáváme s tím, že jsou inhalační kortikosteroidy předepisovány k léčbě akutních pískotů. Vzhledem k velmi nízké jednotlivé dávce je však inhalačně podávaný kortikosteroid pro akutní léčbu prakticky neúčinný.

Pro lepší představu, jednotlivá dávka inhalačního kortikosteroidu se v závislosti na typu léku pohybuje v řádu stovek mikrogramů, kdežto jednotlivá dávka celkově podaného kortikosteroidu se pohybuje v rozmezí 1-2 mg/kg, tj. např. u batolete vážícího 15 kilogramů se jedná o 15-30 miligramů (řádově tedy 100-krát více než dávka inhalačního kortikoidu). Cílem akutní léčby je totiž potlačení již rozvinuté obstrukce s velkým podílem zánětlivých změn, dávka proto musí být poměrně vysoká. Cílem léčby dlouhodobé je zabránění rozvoji těchto zánětlivých změn, tedy udržení zánětlivých buněk „pod kontrolou“, k čemuž stačí dávky podstatně nižší. Všeobecně se pak doporučuje zahájit dlouhodobou preventivní léčbu dávkou středně vysokou a při dobré účinnosti potom tuto snížit na nejnižší možnou dávku, která ještě onemocnění udrží pod kontrolou. Navzdory tomu, že nebylo prokázáno, že by užití inhalačních kortikoidů v časném dětském věku pomohlo zvrátit přirozený průběh onemocnění astmatem – tedy že by zabránilo rozvoji chronického onemocnění u predisponovaného jedince, je jejich užití doporučeno i u nejnižších věkových skupin. Bylo doloženo, že preventivní léčba inhalačními kortikosteroidy dokáže zabránit akutním epizodám pískotů bez ohledu na jejich příčinu. V praxi to znamená, že i dítě opakovaně zažívající virové záněty průdušek s akutní dušností může profitovat z této léčby, i když podávané pouze po přechodnou dobu (např. pouze v podzimním a zimním období). Rozhodnutí o zahájení této léčby je pak výsledkem určitého kompromisu mezi pacientem, rodiči a lékařem. Vzhledem k dobré prognóze virových obstrukcí někteří rodiče preferují léčit pouze akutní epizody a preventivní léčbu nepodávat. Na druhé straně, pokud dítě s každou virovou epizodou pískotů skončí na několik dnů v nemocnici s nutností podávání orálních kortikosteroidů a kyslíku, je zvážení preventivní léčby více než na místě. U alergického astmatu je preventivní léčba většinou nutná k udržení nemoci pod kontrolou a při jejím přerušení může dojít ke zhoršení průběhu onemocnění.

Alternativy a doplňky

Alternativou nebo doplňkem k inhalačním kortikosteroidům jsou pak léky z rodiny tzv. antagonistů leukotrienových receptorů (Montelukast, Singulair). Tyto léky tlumí aktivitu buněk, které mají zmíněné receptory na svém povrchu a jsou jimi aktivovány k rozvoji zánětu. Jejich účinnost se jeví být o něco nižší než u inhalačních kortikosteroidů a také se zdá, že závisí na genetické výbavě pacienta, tedy že ne u všech pacientů funguje stejně. Nicméně, mohou být považovány za léčebnou alternativu tam, kde si rodiče z obav před možnými nežádoucími účinky kortikosteroidní léčbu nepřejí. Taktéž při nedostatečné spolupráci pacienta nebo rodiny se někdy tato léčba jeví být účinnější, protože je podávána jednou denně ve formě granulátu (menší děti) nebo tabletky připomínající bonbon. Nicméně, nedostatečná inhalační technika nebo nespolupráce pacienta či rodičů by neměla být tím hlavním důvodem ke změně původně navržené terapie.

U dětí starších 5 let je možné léčbu inhalačními kortikosteroidy doplnit o tzv. pomalu působící beta-2-sympatomimetika, která fungují podobně jako Salbutamol v akutní léčbě, ale mají delší poločas účinku, proto nemusejí být podávány tak často. Ostatní léčebné možnosti jsou vyhrazeny pouze pro velmi závažné případy a měly by být vždy v rukou specialistu – dětského pneumologa.

Závěrem bych ráda zdůraznila, že i když je astma poměrně heterogenní onemocnění, dnešní možnosti léčebného ovlivnění jsou na velmi vysoké úrovni. Proto pokud léčba z jakéhokoliv důvodu selhává a je vyloučena nespolupráce nebo nesprávná technika podání, je vždy nutno pomýšlet na možnou jinou příčinu obtíží. Zejména je nutno s opatrností posuzovat děti velmi malé (do 1 roku věku s častými nebo závažnými projevy), děti s netypickými projevy nebo nálezy při vyšetřeních (patologický nález na rentgenovém snímku plic, omezení plicní kapacity při spirometrickém vyšetření) nebo děti se závažnými projevy chronického zánětlivého onemocnění (paličkovité prsty, porucha růstu nebo výživy, projevy v jiných orgánových systémech). Při podezření na jiné chronické plicní onemocnění je dítě nutno neprodleně odeslat k vyšetření na specializované pracoviště dětského pneumologa.

↑ nahoru

Zaujal Vás článek a chcete pravidelně dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru a sledujte nás na facebooku.

Kde hledat pomoc?

• Proalergiky.cz
• Sdružení pro alergické a astmatické děti
• Česká iniciativa pro astma
• Klub nemocných cystickou fibrózou
• Tábor pro alergické a astmatické děti

Literaturu a další zdroje k tématu najdete také v naší Odborné knihovně.

Doporučená literatura

• Beránková, Katarína [et al.] Časné známky remodelace průdušek u kojenců a batolat v riziku rozvoje astmatu. Pediatric Allergy and Immunology, 2014 vol. 25, is. 2, pp. 136-142.
• Beránková, Katarína. Morfologické a funkční změny v bronchiální sliznici u dětí s časným bronchiálním astmatem. Disertační práce. 2. lékařská fakulta, Pediatrická klinika.
• Beránková, Katarína. Aktuální pohled na léčbu astmatu u dětí nejnižších věkových skupin. Pediatrie pro praxi, 2011, roč. 12, č. 5, s. 306-308. ISSN 1213-0494 (tištěná verze). ISSN 1803-5264 (online verze).
• 7dílný seriál o astmatu na stránkách České inciativy pro astma, o.p.s. - 1. díl, 2. díl, 3. díl, 4. díl, 5. díl, 6. díl, 7. díl