Kašel: nejčastější příznak chronických onemocnění dolních dýchacích cest u dětí

Jaké nemoci se mohou za dráždivým dlouhotrvajícím kašlem skrývat? Jakou péči potřebuje dítě s chronickým onemocněním dolních cest dýchacích? A jak vypadá úspěšná léčba?

Kašel je jeden z nejčastějších příznaků, pro které rodiče s nemocnými dětmi vyhledají lékařskou péči. Je projevem onemocnění horních a dolních dýchacích cest. Dlouhodobý kašel vede ke zhoršení kvality života nejen u nemocného dítěte, ale může vyvolat i úzkost u rodičů a ostatních členů rodiny, což může vést k neúčelné léčbě.  

Kašel je důležitý obranný reflex, který zajišťuje průchodnost především centrálních dýchacích cest (ochrana před vdechnutím a odstranění nahromaděného sekretu). Centrum pro kašel je v prodloužené míše. Receptory pro kašel se nacházejí v celém dýchacím ústrojí. Nejvíce jsou zastoupeny v hrtanu, průdušnici a hlavních průduškách. Receptory odpovídají na změny teploty vzduchu, působení chemických dráždivých látek včetně cigaretového kouře a mechanické podráždění.

Počáteční fáze kašle spočívá v otevření hrtanové příklopky a krátkém nadechnutí, které zvýší plicní objem pro další fáze. Potom nastane uzávěr hrtanové příklopky a stah mezižeberních a břišních svalů včetně svalů pánevního dna, což vede k vysokému nitrohrudnímu tlaku. Následuje prudké otevření hrtanové příklopky a náhlé rozepětí dýchacích cest s rychlým posunutím obsahu průdušek (hlen, případně cizí těleso) směrem k dutině ústní.

Chronický kašel

Kašel vyvolaný akutní infekcí horních dýchacích cest vymizí u devadesáti procent dětí do jednoho až tří týdnů od začátku onemocnění. Méně často přetrvává i po delší dobu, například v případě chlamydiové nebo mykoplazmové infekce a černého kašle. Některé děti mají sklon k rozvoji zvýšené citlivosti receptorů pro kašel po každé virové infekci horních dýchacích cest, což má za následek kašel trvající po dobu několika týdnů až měsíců.

Podle charakteru rozlišujeme kašel:

• dráždivý (suchý, neproduktivní),
• vlhký (produktivní),
• dávivý (záchvatovitý)
• a štěkavý.

Kašel bývá doprovázen dalšími pro diagnostickou rozvahu důležitými příznaky, jako jsou stridor (hlučný zvuk při nádechu), pískoty, vrzoty, chropy, chrůpky a dušnost.

Vzhledem k tomu, že kašel je důležitý obranný reflex, nestačí při jeho přetrvávání podat léčivé přípravky tlumící kašel nebo usnadňující vykašlání hlenu, ale je třeba stanovit správnou diagnózu, ze které pak vychází účelná léčba. V tomto ohledu má zásadní úlohu spolupráce praktických lékařů pro děti a dorost s lékaři – specialisty (otorinolaryngolog, alergolog a pneumolog).

 ↑ nahoru

Vyšetřovací metody u dětí s chronickým kašlem

U většiny dětí s chronickým kašlem vede ke stanovení správné diagnózy pečlivý rozbor osobní a rodinné anamnézy, fyzikální, laboratorní (biochemické, hematologické, sérologické, mikrobiologické, molekulárně genetické, imunologické a jiné) a pomocná vyšetření.

Rentgenový snímek hrudníku je nejdůležitějším pomocným vyšetřením. V indikovaných případech se přistupuje k podrobnějšímu CT vyšetření hrudníku, které zobrazí rozsah plicního postižení a vakovité rozšíření průdušek (počítačová tomografie s vysokým rozlišením – HRCT a spirální CT). U spolupracujících dětí starších tří až čtyř let se běžně provádí funkční vyšetření plic doplněné o bronchodilatační test (eventuálně bronchoprovokační test) a měření vydechovaného oxidu dusnatého (vysoká hodnota svědčí pro přítomnost eozinofilního zánětu v dýchacích cestách, který je typický pro průduškové astma).

Mezi další přínosná vyšetření patří průkaz alergie pomocí kožních prick testů nebo stanovení specifických IgE protilátek v séru a 24hodinová jícnová pHmetrie k potvrzení významného gastroezofageálního refluxu (mimovolní vtékání žaludečního obsahu zpět do jícnu). Flexibilní bronchoskopie (optické vyšetření speciálním přístrojem – bronchoskopem) je indikována ve výjimečných případech (například podezření na vdechnuté cizí těleso).

Související článek:
Zápal plic – časté onemocnění v dětském věku

Kašel jako varianta průduškového astmatu

U některých dětí je hlavním příznakem astmatu dlouhodobý dráždivý kašel bez typického poslechového nálezu pískotů při dýchání nebo dušnosti. V tomto případě je třeba zahájit léčebný pokus s protizánětlivými léčivými přípravky – inhalačními kortikosteroidy (IKS), a to zejména je-li přidružena alergická rýma nebo atopický ekzém. Neúspěch protizánětlivé léčby znamená, že se o průduškové astma nejedná. Naopak pozitivní výsledek může svědčit nejen pro průduškové astma, ale i pro samovolné vymizení kašle. Z tohoto důvodu se terapie IKS ukončí a znovu se zahájí, pokud se dráždivý kašel znovu objeví. Teprve v pořadí druhá pozitivní léčebná odpověď na IKS je potvrzením průduškového astmatu.

Související článek:
Co vědět o průduškovém astmatu u dětí

 ↑ nahoru

Refluxní nemoc jícnu a mimojícnová refluxní nemoc

Mimojícnová refluxní nemoc je forma refluxní nemocni jícnu, kdy dochází k poškození sliznice horních i dolních dýchacích cest vlivem kontaktu s kyselým žaludečním obsahem (průnik žaludečního obsahu nejen do jícnu, ale i do úst a dýchacích cest). Důsledkem toho pak bývají opakované infekce dýchacích cest, chronický kašel, chrapot, opakované záněty hrtanu a vedlejších nosních dutin. U školních dětí a dospívajících je třeba se zeptat na typické příznaky refluxní nemoci jícnu (pálení žáhy, bolesti v nadbřišku, kyselá nebo hořká chuť v ústech), protože jícnové a mimojícnové projevy se často kombinují.

Předškolní děti si mohou stěžovat na bolesti břicha, které nedokážou blíže popsat. V nejasných případech je třeba provést 24hodinovou jícnovou pHmetrii nejlépe v kombinaci s takzvanou multikanálovou intraluminální impedancí. V případě mimojícnové refluxní nemoci je přínosné i laryngoskopické vyšetření v ORL ordinaci, které prokáže typický otok sliznice a zarudnutí v zadní části hrtanu.

Léčba refluxní choroby jícnu je komplexní. Nejprve je třeba zavést režimová opatření, a to v závislosti na věku. Obecně platí, že vhodná je zvýšená poloha hlavy během spánku, spaní na břiše a na levém boku (ne u kojenců) a snížení hmotnosti u obézních dětí. Z hlediska stravovacích návyků je třeba rozdělit jídlo do šesti menších denních porcí, omezit tučná a kořeněná jídla a vyhnout se nápojům syceným oxidem uhličitým a obsahujícím kofein. Pacient by měl jíst naposledy dvě až tři hodiny před spaním a necvičit po jídle. Dospívající je třeba poučit o nevhodnosti konzumace alkoholu (i z jiných důvodů) a dospělí by ji měli významnou měrou omezit. Zcela nevhodné je kuřáctví. Rovněž stresové vlivy zhoršují refluxní nemoc jícnu. Pokud režimová opatření nevedou k ústupu obtíží, je indikována léčba takzvanými inhibitory protonové pumpy ve formě tablet (například omeprazol). 

Vrozená porucha funkce řasinek (primární ciliární dyskineze)

Řasinky na sliznici dýchacích cest mají nezastupitelnou úlohu, protože zajišťují odstranění cizorodých částic. Vrozená porucha funkce řasinek se projevuje již v kojeneckém věku. Děti trpí na opakované nebo chronické infekce horních a dolních dýchacích cest s kašlem a zahleněním. Časté jsou hnisavé záněty středního ucha, které bývají komplikovány rozvojem nedoslýchavosti. Při podezření na tuto diagnózu se jako jednoduchý screeningový test provádí měření koncentrace oxidu dusnatého vydechovaného nosem na chemiluminiscenčním analyzátoru. K hodnocení přítomnosti řasinek a jejich funkce slouží vysokorychlostní videomikroskopie ve vzorku buněk nosní sliznice získaného pomocí bioptického kartáčku. Pokud se prokáže abnormální nález, je třeba provést vyšetření struktury řasinek elektronovou mikroskopií. Komplexní léčbu řídí dětský plicní lékař (antibiotika, léky usnadňující vykašlání hlenu, inhalační léčba a léčebná rehabilitace).

 ↑ nahoru

Cystická fibróza 

Jde o dědičné onemocnění, které postihuje žlázy s vnější sekrecí a hlenové žlázy v celém těle. V průduškách a průdušinkách se hromadí hlenohnisavý vazký sekret, který zužuje průsvit dýchacích cest. Postižené průdušky se v důsledku nedostatečné očišťovací schopnosti dýchacích cest osidlují bakteriemi (například stafylokoky a pseudomonády). Chronická infekce a zánět vedou k zeslabení a narušení stěny průdušek a jejich rozšíření. Většina dětí do věku dvou let má také nedostatečnou zevní funkci slinivky břišní, jejímž důsledkem je porucha trávení a vstřebávání živin spojená s neprospíváním. Typickým příznakem je kašel, který může být dráždivý nebo vlhký, s vykašláváním hlenu nebo hnisu. Ke stanovení včasné diagnózy slouží novorozenecký screeningový test. V běžné praxi se k záchytu onemocnění u dětí i dospělých využívá potní test. V případě pozitivního výsledku se provádí molekulárně genetické vyšetření.

Komplexní léčbu řídí dětský plicní lékař (antibiotika, léky usnadňující vykašlání hlenů, enzymy slinivky břišní, inhalační léčba, léčebná rehabilitace, výživa s dostatečným přísunem živin, vitaminů a minerálních látek). 

Vdechnuté cizí těleso

Na vdechnutí cizího tělesa do dolních dýchacích cest je třeba myslet u dětí s údajem o náhle vzniklém kašli z plného zdraví při hře nebo jídle a v případech nevysvětlitelného chronického kašle s pískoty nebo u opakujících se zápalů plic na stejném místě. V případě, že dítě bezprostředně po vdechnutí cizího tělesa kašle, rodiče většinou neprodleně vyhledají lékařskou pomoc. U řady dětí ale po aspiraci následuje bezpříznakové období, které trvá několik dnů až týdnů, než dojde k rozvoji infekce v zúžené průdušce. Děti pak trpí na opakované epizody kašle, pískotů a dušnosti. Při podezření na tuto diagnózu se musí provést bronchoskopické vyšetření, při kterém se cizí těleso z průdušky odstraní.

Související článek:
Úrazy u dětí a jejich prevence

Poruchy obranyschopnosti

Vrozené poruchy imunity se obvykle projeví již v prvním roce života. Většinou se jedná o poruchu protilátkové obranyschopnosti, která vede k opakovaným zánětům průdušek, středního ucha a zápalům plic. Pro určení správné diagnózy je nezbytné vyšetření krevního obrazu včetně diferenciálního rozpočtu, stanovení koncentrace jednotlivých imunoglobulinů a podtříd IgG protilátek. Důležité je i zhodnocení protilátkové odpovědi na očkovací látky.

Dětem s prokázanou těžkou poruchou protilátkové obranyschopnosti jsou podávány pravidelně protilátky nitrožilní anebo podkožní infuzí. Infekční komplikace vyžadují antibiotickou léčbu a v případě houbových infekcí je třeba zahájit specifickou léčbu antimykotiky.

Související článek:
Často nemocné dítě: jde o poruchu imunity?

 ↑ nahoru

Přetrvávající bakteriální zánět průdušek

U kojenců a batolat není chronický vlhký kašel jako projev zánětu průdušek výjimečný. Postihuje především děti, které podstoupily náročnou léčbu (například dlouhodobá umělá plicní ventilace nebo kardiochirurgická operace) nebo pocházejí ze sociálně slabých rodin (expozice cigaretovému kouři a znečištěnému ovzduší). Léčba antibiotiky je úspěšná. Spekuluje se i o tom, že některé případy chronického zánětu průdušek u dospělých začínají již v útlém dětství.

Většina pacientů s chronickým bakteriálním zánětem průdušek má zároveň vrozenou vývojovou vadu dýchacích cest (porucha stability stěny průdušnice nebo průdušek z nezralosti chrupavek) – tracheomalacii anebo bronchomalacii. Děti s tracheobronchomalacií zpravidla vyžadují opakovanou antibiotickou léčbu.

U pacientů s těžkým opožděním tělesného a duševního vývoje bývá příčinou chronického vlhkého kašle opakované vdechnutí potravy.  

↑ nahoru

Zaujal Vás článek a chcete pravidelně dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru a sledujte nás na facebooku.

Odebírat newsletter   Sledovat na Facebooku

Související literaturu najdete v naší Odborné knihovně.