Laryngitidy u dětí

Obsah článku:

• Vliv prostředí, v kterém žijeme
• Záněty hrtanu - laryngitidy
• Rozdělení laryngitid

S pojmem laryngitida se setkáváme poměrně často. Co si ale přesně pod tímto onemocněním, které často trápí i děti, představit a jaké jsou jeho projevy a jak přistupovat k jeho léčbě?

Dýchací cesty jsou u člověka rozděleny anatomicky i funkčně na dvě části: horní a dolní dýchací cestu. První část - horní dýchací cesta je tvořena nosními dutinami, jejichž hlavním úkolem je čistit a ohřívat vdechovaný vzduch a horní dýchací cesta končí na úrovni hlasivek. Druhá část - dolní dýchací cesta začíná pod hlasivkovou štěrbinou, pokračuje přes průdušnici a průdušky k plicním sklípkům. Úkolem dolní dýchací cesty je přivést vdechnutý vzduch na sliznici plicních sklípků, aby mohlo dojít k výměně dýchacích plynů – do těla se dostává kyslík a tělo vydává kysličník uhličitý. Hrtan je pak místem, kde se horní a dolní cesta stýká a také rozděluje a představuje místo, na které má vliv onemocnění horní i dolní dýchací cesty.

Vliv prostředí, v kterém žijeme

V rozvinutých civilizacích je dýchací cesta zatížena nejen znečištěním ovzduší, ale i paradoxně změnami, které souvisejí s čištěním vzduchu a jeho tepelnou úpravou (pasivní energetické domy, rekuperace, rozšířené používání klimatizace). To se týká nejen běžných činností doma či v zaměstnání, ale i například cestování. S rozmachem cestování do různých zemí světa a do různých klimatických pásem vzrůstá počet osob, které využívají leteckou dopravu a tento typ cestování s sebou nese i zvýšenou náročnost na dýchací cesty.

↑ nahoru

Nejčastější formou zánětu dýchacích cest je katarální forma, při které dochází k zarudnutí a překrvení sliznice se zhoršující se samočistící schopností řasinkového epitelu. Nejčastěji bývají postiženy nosní dutiny a přilehlé dutiny. Dolní dýchací cesta je zánětem postižena nejvíce při chřipkových epidemiích a u kuřáků.

Léčebné možnosti vycházejí z obvyklých schémat a algoritmů, které současná medicína nabízí. Podávané preparáty jsou rozdílné podle typu zánětu a lokality postižení. Specifitou horních dýchacích cest je i anatomické a funkční křížení s polykací cestou v oblasti hltanu. V některých případech může dojít k proniknutí obsahu žaludku nejen do jícnu ale i do hltanu a opakovaně působící přítomná žaludeční šťáva může mít negativní vliv na sliznice hrtanu. Při terapii se pak musí vycházet i z posouzení možného vzájemného vlivu těchto struktur. V terapii se uplatňují celkově i místně podávané léčivé prostředky ve formě tablet, sirupů, kapek a sprejů. Doplňkem léčby je pak inhalační léčba v kombinaci s výplachy v oblasti nosních dutin. Antibiotika jsou podávána v indikovaných případech.

Záněty hrtanu - laryngitidy

Přes hrtan je zajišťován tok vdechovaného a vydechovaného vzduchu. Při dýchání je hlasivková štěrbina volná a má tvar trojúhelníku s vrcholem při tzv. přední komisuře. Rychlost proudu vzduchu je při volném dýchání 3-5 m/sec, při křiku 30-40 m/sec. Při fonaci - vytváření lidského hlasu - jsou hlasivky u sebe, aby mohlo dojít jejich kmitáním k vytvoření hlasu. V hlasivkové štěrbině vlivem tlaku vzduchu vydechovaného z průdušnice se vzduch nad hlasivkami zřeďuje a zhušťuje a vzniká primární tón. Ochrannou funkci hrtanu zajišťují samočistící schopnost řasinkového epitelu a ochranné reflexní děje (kašlací a polykací reflex), které jsou ovládány senzitivně i motoricky z desátého hlavového nervu.

Kašlací reflex se vyvolává drážděním bloudivého nervu z hrtanu, hltanu a průdušnice. Podrážděním hlasivek vyvoláme kašlací reflex, který přispívá k čištění nejen hrtanu, ale celého tracheobronchiálního stromu a napomáhá proudem vzduchu vytlačit hlen nebo cizí těleso. Při polykání má hrtan úlohu chrániče dolních cest dýchacích. Zamezuje vniknutí polknuté potravy do dolních dýchacích cest koordinovaným pohybem závěsných svalů hrtanu, spodiny dutiny ústní a jazyka.

Při vyšetření hrtanu vycházíme hlavně z laryngoskopie jak nepřímé (laryngeální zrcátko), tak přímé ( pevné či flexibilní endoskopy). Přitom posuzujeme anatomické změny a funkci nitra hrtanu. Vyšetření dolních dýchacích cest využívá hlavně poslechový nález, rentgenologická zobrazení a funkční testy. Předozadní a boční snímek je často využívaný u pacientů s podezřením na onemocnění dýchacích cest. CT vyšetření je prováděno v indikovaných případech při podezření na komplikaci či u chronických stavů. Mezi invazivní vyšetřovací techniky v oblasti dolních dýchacích cest patří pevná a flexibilní bronchoskopie.

↑ nahoru

Rozdělení laryngitid

Akutní laryngitida (laryngitis acuta): Zánět hrtanu se často vykytuje v kombinaci se zánětem horních nebo dolních dýchacích cest, ojediněle samostatně. Vyskytuje se i u dětských infekčních onemocnění jako spalničky, zarděnky, plané neštovice, chřipka nebo spála. Nejčastěji se laryngitidy vyskytují na podzim a v zimě (říjen, únor) u dětí i dospělých. V dětském věku se laryngitidy klasifikují jako nestenózující: sem patří katarální larynitida a stenózující: sem řadíme podhlasivkovou laryngitidu, která postihuje hlavně malé děti a akutní zánět hrtanové příklopky (epiglotitida), jejíž počet se dramaticky snížil po zavedení očkování.

Katarální laryngitida (laryngitis catharalis acuta): Jde o akutní zánět postihující jen sliznice hrtanu. Nejčastější je virový původ, možná je bakteriální superinfekce. K rozvoji onemocnění může přispět prochladnutí, vlivy zevního prostředí, nadužívání hlasu. Mezi typické příznaky patří dráždivý kašel, lehká dysfonie (změna hlasu, chrapot), lehký inspirační stridor (šelest při nádechu), pocit sucha a pálení v krku, bolest , celkové příznaky zpravidla chybí nebo jen subfebrilie. V laryngoskopickém nálezu nacházíme prokrvenou sliznici hrtanu a prosáklé hlasivky s hlenem. Léčba je symptomatická: hlasový klid, antipyretika (léky snižující horečku), inhalace, lokálně antibiotikum fusafungin, tekutiny, vitamín C, antihistaminika a zvlhčování vzduchu.

Podhlasivková laryngitida (laryngitis acuta subglottica): Jde o laryngitidu typickou pro dětský věk (1 - 4roky), při které dochází k postižení podslizničního vaziva podhlasivkového prostoru hrtanu. Etiologicky se uplatňují viry chřipky, parainfluenzy, adenoviry, myxoviry s možnou bakteriální superinfekcí. Typické příznaky jsou dušnost či dýchavičnost, štěkavý kašel, inspirační stridor, dysfonie, zatahování pomocných dechových svalů.

Diagnostika vychází z anamnézy a při optickém vyšetření hrtanu – laryngoskopii - je patrná edematózní, zarudlá sliznice v podobě slizničních návalků. Léčba: jako první pomoc se osvědčuje úprava mikroklimatu - studený zvlhčený vzduch, Prieznitzův obklad na krk, podávání vlažného čaje a posazení dítěte.

Při nemocniční léčbě jsou podávány kortikoidy nitrosvalově, či nitrožilně. V domácím prostředí lze jako první pomoc při opakování zánětu využít Rectodelt čípek. Při bakteriální superinfekci se nasazují antibiotika.  Při neúspěchu konzervativní léčby a při nutnosti zajištění dýchacích cest se provádí výjimečně intubace a zcela raritně tracheotomie. Hospitalizace je vhodná u nejmenších dětí a u dětí, které mají laryngitidu poprvé, dále při přítomnosti stridorózního, namáhavého dýchání, při progresi potíží, cyanóze, po proběhlé atace dušení. Diferenciálně diagnosticky je pak nutno vyloučit spastickou laryngitida, vdechnutí cizího tělesa, vrozené podhlasivkové zúžení, astma, retrofaryngeální absces, nebo útlak dýchacích cest z okolí.

↑ nahoru

Zánět příklopky hrtanové (epiglottitis acuta): Jde o těžký zánět podslizničního tkaniva, lokalizovaný na hrtanovou příklopku, sufokující zánět dýchacích cest, vyskytuje se zřídka, postihuje většinou děti. Nejčastějším původcem je Haemophilusinfluenzae skupiny B. (Od roku 2001 bylo v ČR zavedeno povinné očkování proti haemophilusinfluenzaesk. B. Všechny děti se očkují v rámci očkovacího kalendáře 4 dávkami vakcíny. U očkovaných dětí byl zaznamenán výrazný pokles invazivních hemofilových onemocnění). Flegmóna (neohraničený bakteriální zánět šířící se měkkými tkáněmi) vzniká při infekčních nemocích případně při poranění sliznice hrtanu. U dětí se projeví vážným zánětem sliznice s difuzním edémem a je podstatně vzácnější, než laryngitis subglottica. U dospělých je vzácná. Flegmóna se nejčastěji lokalizuje na hrtanovou příklopku a může abscedovat – vytvořit dutinu vyplněnou hnisem. Příznaky: klinický obraz s poměrně rychlou progresí – od počátečních příznaků k počátku dušení většinou 2- 4 h(do 12h). Dominuje výrazná bolest při polykání, nadměrné slinění, dítě je nápadně klidné, až apatické, bledé, lze pozorovat příznak trojnožky – dítě sedí, pololeží ve vynucené poloze, opírá se o ruce, brání se položení na záda. Předsunuje dolní čelist, „vytahuje krk“, do dýchání jsou zapojeny pomocné svaly, má pootevřená ústa a zpravidla je přítomná horečka. Jde o život ohrožující stav.

Diagnostiku tvoříme na základě anamnézy, patrných příznaků a optického vyšetření hrtanu, kdy můžeme pozorovat zduřelou a zarudlou hrtanovou příklopku. Při stlačení kořene jazyka je u dětí patrná příklopka a její postižení. Léčba: při první pomoci je vhodné uložit do polohy na břiše a urychleně transportovat – v sedě (vynucená poloha – nepokládat!!!) nejlépe s lékařským doprovodem. Pokud je nutno zajistit dýchací cesty, provádíme jako první pomoc koniotomii (druh tracheotomie), intubaci event samotnnnou tracheotomii. Medikamentózní léčba: základem je po zajištění dýchacích cest nitrožilně podání antibiotik - cefotaxim, cefuroxim, amoxicilin s kys. klavulanovou, ampicilin se sulbactamem a antiedematozní terapie nitrožilními kortikoidy, inhalace kyslíku a adrenalinu, monitorace životních funkcí.

Povlakový zánět hrtanu a průdušnice (laryngotracheobronchitis pseudomembranacea et crustosa): Jedná se o těžký zánět hrtanu, průdušnice a průdušek, u kterého se vytvoří otok sliznice a vznikají na sliznici pablány. Nejčastěji vzniká po virovém zánětu (chřipka, spalničky) se superinfekcí bakteriální, nejčastěji stafylokoky. Obstrukce dýchacích cest vzniká na základě zánětlivého edému sliznic, z tvorby výpotku, který zasychá do krust a tvorby pablán, které obsahují fibrin, leukocyty, epitelie a mikroby. Při těžší formě zánět z hrtanu postupuje do trachey a bronchů. V průduškách může vzniknout úplné ucpání s nevzdušností plic. Výjimečně, zvláště u dětí, může dojít k rozvoji dušení a těžkého zánětu vyvolaného obstrukcí dýchacích cest a celkovou intoxikací organizmu bakteriálními toxiny. Mezi příznaky patří dechové potíže, dušení, inspirační (obstrukce hrtanu) případně exspirační stridor (obstrukce v oblasti trachey a bronchů). Při vdechu pacient zatahuje jugulární jamku a nadklíčkový prostor, mezižeberní tkáně event. až celý hrudník. Diagnostika se tvoří na základě anamnézy, laryngoskopie (zarudlá, prosáklá sliznice s hustým hlenem event. s pablánami a krustami). Léčba je nutná za hospitalizace, nitrožilně se podávají antibiotika, kortikoidy, antihistaminika, v případě potřeby kardiotonika. Tento zánět je ale velmi vzácný.

↑ nahoru

Chronická laryngitida (laryngitis chronica):Onemocnění se vyskytuje u dospělých, často jako součást vleklých zánětů dýchacích cest.Nemocný obvykle trpí na opakované záněty v oblasti nosu v oblasti hltanu. U vzestupných zánětů pak jde nejčastěji o vleklé bronchitidy, zvláště u kuřáků. V klinickém obraze nalézáme dysfonie (chrapot) a pocity sucha, škrábání v krku a kašel. U atrofické formy je v laryngoskopickém obraze patrný nález vyhlazené a osychající sliznice. U hypertrofické formy je naopak při laryngoskopii patrná zduřelá kyprá sliznice, která v některých případech může vytvářet až polypy, nerovnosti a leukoplakie. Terapie pak spočívá v sanaci infekčních ložisek v průběhu dýchací cesty. Místně lze aplikovat inhalace solných roztoků, spreje léčivých roztoků včetně antibiotik. Chirurgicky se odstraňují nerovnosti sliznice na hlasivkách. 

Zaujal Vás článek a chcete pravidelně dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru a sledujte nás na facebooku.

Odebírat newsletter   Sledovat na Facebooku

Související literaturu a další zdroje informací najdete v naší Odborné knihovně. 

Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR