Zápal plic - časté onemocnění v dětském věku

Jde o zánětlivé onemocnění dolních dýchacích cest a plicní tkáně. Nejužívanější klasifikace zápalu plic vychází z rentgenologického nálezu. Může se jednat o bronchopneumonii (zánět plicní tkáně) nebo o lobární pneumonii (postižení plicního laloku), alární pneumonii (postižení plicního křídla) a intersticiální pneumonii (zánět vmezeřené plicní tkáně).

Obsah článku:

• Klinický obraz
• Původci zápalu plic
• Diagnostika zápalu plic
• Léčba zápalu plic
• Prognóza 

Podle klinického obrazu se pneumonie dělí na typické (horečka a vlhký kašel s vykašláváním hnisavého sputa) a atypické (suchý kašel a chudý nález při poslechovém vyšetření plic, ale rozsáhlý nález na RTG snímku hrudníku).

Z epidemiologického hlediska se rozlišují pneumonie komunitní (vznik mimo nemocnici) a nozokomiální (vznik v nemocnici). Pneumonie může také vzniknout jako komplikace jiného infekčního onemocnění, například chřipky nebo planých neštovic.

Zápal plic je časté onemocnění v dětském věku, které se významně podílí na nemocnosti a u dětí s dalším závažným onemocněním může vést i k úmrtí. Mezi rizikové faktory pneumonie s těžším průběhem patří nízký věk dítěte, nedonošenost, chronické plicní a neurologické onemocnění (snížená očišťovací schopnost plic), vrozená srdeční vada, podvýživa a porucha obranyschopnosti. Negativní vliv mají i docházka do předškolních kolektivních zařízení, expozice cigaretovému kouři, znečištění životního prostředí, cestování v přeplněných dopravních prostředcích či pobyt v místech s vysokou koncentrací lidí, nízká sociální a ekonomická úroveň rodiny. V prevenci zápalu plic s těžkým průběhem má velký význam očkování. Proti pneumokokovým nákazám, které mohou způsobovat i zápal plic, existuje dobrovolná vakcinace dětí.

Klinický obraz

Podle závažnosti se zápal plic dělí na:

• lehký: kašel bez zrychleného dýchání a bez dušnosti
• středně těžký: kašel a zrychlené dýchání, ale bez dušnosti
• těžký: kašel, zrychlené dýchání a dušnost se zapojením pomocných dýchacích svalů a u kojenců porucha sání

Za zrychlené dýchání považujeme u kojenců dechovou frekvenci vyšší než 50 za minutu, u batolat vyšší než 40 za minutu a u předškolních dětí vyšší než 30 za minutu.

Klinický stav u kojenců s virovou pneumonií může být relativně dobrý nebo se naopak může prudce zhoršit, zejména v případě adenovirové nákazy. Kromě dechových obtíží se objevuje zvýšená tělesná teplota, až horečka. Nález při poslechovém vyšetření hrudníku bývá u virového zápalu plic chudý. Chlamydiová pneumonie se u kojenců projevuje záchvatovitým kašlem, zrychleným dýcháním a rýmou. V poslechovém nálezu bývají u části dětí pískoty při dýchání nebo chrůpky (specifický poslechový dýchací nález). Bakteriální pneumonie se u kojenců ve srovnání s virovou pneumonií vyskytuje méně často, mívá ale těžký průběh.

U batolat, předškolních a školních dětí se bakteriální pneumonie (nejčastěji pneumokokové) vyskytují běžněji než u kojenců. Dítě si může stěžovat nejen na bolest na hrudníku a v rameni (dráždění pohrudnice), ale i na bolest hlavy a břicha.

U školních dětí se často vyskytuje mykoplazmová pneumonie. Postihuje děti především v podzimních měsících roku a objevuje se v malých epidemiích. Celkový stav dětí bývá dobrý. Na počátku se objevují příznaky připomínající akutní virové onemocnění (horečka, bolest hlavy, svalů a v krku), později dochází k prohloubení kašle, který má záchvatovitý charakter. Kašel může přetrvávat několik týdnů. Pod klinickým obrazem podobným se zánětem nosohltanu a nehnisavým zánětem spojivek probíhá i chlamydiová pneumonie. Poslechový nález na hrudníku může být normální. Asi třetina dětí mívá pískoty při dýchání nebo chrůpky. V některých případech mívá pneumonie vyvolaná atypickými mikroby i závažný průběh, stejně jako jiné bakteriální pneumonie. Diagnóza mykoplazmové pneumonie v ambulantní péči často vychází z údaje o přetrvávajícím kašli, z nálezu na RTG snímku hrudníku a z neúspěšné antibiotické léčby aminopeniciliny nebo cefalosporiny.

Čtěte také:

• Často nemocné dítě: jde o poruchu imunity?
• Psychosomatika: Rodinná terapie jako léčba onemocnění

↑ nahoru

Původci zápalu plic

Většina bakteriálních pneumonií vzniká kapénkovou nákazou. Méně často se uplatňuje vdechnutí malého množství slin a hlenu (až 108 bakterií v jednom mililitru slin) nebo šíření původce krevní cestou. Okruh patogenů závisí na věku dítěte.

Mezi původce pneumonie u novorozenců patří streptokoky skupiny B a enterobakterie. Pneumonie u kojenců ve stáří tří týdnů až tří měsíců je většinou bakteriálního původu (nejčastěji pneumokok). Ve věkové skupině čtyř měsíců až čtyř let se jedná hlavně o virové pneumonie (například rinoviry, RS viry). Z bakteriálních původců se v této věkové kategorii nejčastěji uplatňuje pneumokok. U školních dětí a dospívajících patří mezi běžné původce mykoplazmata a chlamydie. Gramnegativní bakterie (například pseudomonády a klebsiely) vyvolávají pneumonie u dětí s jiným závažným onemocněním (například cystická fibróza a akutní leukemie). V dětském věku se vyskytují i pneumonie smíšeného původu (virové/bakteriální, bakteriální/bakteriální, například pneumokok a mykoplazma).

↑ nahoru

Diagnostika zápalu plic

Diagnóza pneumonie vychází z klinického obrazu, rentgenologického nálezu a výsledků laboratorního vyšetření. Pro určení původce pneumonie se využívá mikrobiologické a sérologické vyšetření. U pneumonií s těžkým průběhem k rychlému určení původce slouží molekulárně-biologické metody.

• Zobrazovací metody

Typickým rentgenologickým nálezem na snímku hrudníku je zastínění. Současně může být patrný i výpotek v pohrudniční dutině, k jehož posouzení se využívá ultrazvukové vyšetření. Důležité je, že rentgenologický nález může na počátku onemocnění chybět, ústup nemoci je pak pozvolný v rozmezí čtyř až šesti týdnů.

• Mikrobiologické vyšetření

Při podezření na bakteriální pneumonii se u spolupracujících dětí (starších pěti let) odebírá sputum (vykašlávaný hlen) ke klasickému růstovému bakteriologickému vyšetření (mikroskopické vyšetření vzorku, kultivace, určení původců a vyšetření citlivosti k antibiotikům). Kultivační nálezy ve výtěrech z nosu nebo hltanu ale neznamenají určení původce pneumonie. Kultivační vyšetření krve je pozitivní až u čtvrtiny všech případů pneumokokové pneumonie. Lze stanovit i pneumokokový antigen v moči.

• Diagnostika pomocí molekulární biologie

V posledních letech se u pneumonií především s těžkým průběhem, vyvolaných pneumokoky, mykoplazmaty, chlamydiemi a viry, využívá rychlá diagnostika pomocí metod molekulární biologie, založená na průkazu DNA nebo RNA původce v biologickém materiálu (sputum, krev, pleurální neboli pohrudniční výpotek, u virových infekcí nosní sekret) nejčastěji pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR). Běžně se u dětí s podezřením na pneumonii vyvolanou viry nebo atypickými mikroby využívá i sérologické vyšetření, které ale nepřispěje ke včasnému stanovení diagnózy.

• Laboratorní vyšetření

U bakteriálních pneumonií se v krevním obraze prokáže zvýšený počet bílých krvinek a jejich nezralých forem. Sedimentace je zvýšená u všech typů zápalu plic. Hodnota ukazatele zánětu v séru (C-reaktivní protein, CRP) bývá zvýšená u většiny bakteriálních pneumonií, nikoliv však u pneumonií způsobených mykoplazmaty, chlamydiemi a viry s výjimkou adenovirové pneumonie. Jestliže se nepodaří ověřit původce zápalu plic mikrobiologickým, sérologickým ani molekulárněbiologickým vyšetřením, pak může být správnost diagnózy potvrzena ústupem pneumonie po antibiotické léčbě.

↑ nahoru

Léčba zápalu plic

Vzhledem k tomu, že okamžitý průkaz původce pneumonie je obtížný, úvodní antibiotická léčba vychází ze zkušenosti. Volba antibiotika závisí na klinickém stavu dítěte, jeho věku a na případné přítomnosti dalšího onemocnění. Podávají se antibiotika se širokým spektrem účinku pokrývající možné původce. Nedojde-li ke zlepšení klinického stavu po 48 hodinách antibiotické léčby, je třeba zvážit její změnu.

Většina pneumonií, které vznikly mimo nemocnici, má lehký průběh a jsou léčeny antibiotiky ambulantně. Výjimku tvoří kojenci, kteří vyžadují zpravidla hospitalizaci a nitrožilní podání antibiotik. V léčbě se u dětí v prvních šesti letech života používá zpravidla po dobu sedmi dnů penicilin se širokým antibakteriálním spektrem a inhibitorem beta-laktamáz (ampicilin/sulbactam nebo amoxicilin/kyselina klavulanová) nebo cefalosporiny stabilní vůči beta-laktamázám (cefuroxim). Při podezření na mykoplazmovou nebo chlamydiovou pneumonii se přidává makrolidové antibiotikum (klaritromycin nebo azitromycin). Děti ve věku šesti až patnáct let jsou vzhledem k častému výskytu mykoplazmové pneumonie ambulantně léčeny především makrolidovými antibiotiky (například klaritromycin po dobu čtrnácti dnů).

U pneumonií s těžším průběhem se podávají při hospitalizaci nitrožilně cefalosporinová antibiotika (cefuroxim, cefotaxim nebo cefriaxon). U pneumokokové pneumonie lze využít i nitrožilní penicilin G ve vysokých dávkách nebo aminopeniciliny.

V podpůrné léčbě se používají léčivé přípravky k potlačení horečky (paracetamol a ibuprofen), usnadňující vykašlávání hlenů, rozšiřující stažené průdušky a v indikovaných případech i celkové protizánětlivé léčivé přípravky (kortikosteroidy).  

U pneumonií s těžkým průběhem se využívá léčba kyslíkem a v nejtěžších případech i ventilační podpora až umělá plicní ventilace. Pokud dojde k rozvoji významného výpotku v pohrudniční dutině, je namístě chirurgická léčba (hrudní punkce a drenáž neboli odvádění výpotku). V případě těžkého poškození plicní tkáně je někdy nutné její operativní odstranění. Po nekomplikovaném zápalu plic by rekonvalescence měla trvat minimálně po dobu dvou týdnů a u komplikovaných případů nejméně dva měsíce.

↑ nahoru

Prognóza

Úmrtnost na nekomplikovanou pneumonii je u dětí ve vyspělých zemích nízká. Hojení komplikovaných pneumonií (výpotek a rozpad plicní tkáně) je v dětském věku ve srovnání s dospělými významně lepší.

Zaujal Vás článek a chcete pravidelně dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru a sledujte nás na facebooku.

Odebírat newsletter   Sledovat na Facebooku

Seznam použité literatury:

• HAVLÍK, J.: Respirační infekce atypickými mikroby. Praha. Lékařské listy 8/21–22, 2009.
• VANČÍKOVÁ, Z.: Pneumonie u dětí v ambulantní a nemocniční péči. Praha. Lékařské listy 8/18–21, 2009.
• TAUSSIG, L. – LANDAU, LI.: Le Souef PN et al. Pediatric respiratory medicine. 2 nd ed. Philadephia. Mosby, 2008.

Související literaturu najdete v naší Odborné knihovně.