Těhotenství a možné komplikace pro ženu i plod

Obsah článku:

• Na začátku stál „Vlašský špitál“
• Příprava na složitý a křehký proces
• První trimestr – nejzranitelnější období
• Druhý a třetí trimestr
• Proč vlastně „jiný stav“…
• Průběh těhotenství je sledován
• Nejčastější příčiny krvácení a potratů
• Tři fáze samotného porodu
• Porodnice řeší komplikace
• Kdy se porody ukončují sekcí?
• Návrat organismu do stavu před otěhotněním
• Nejlepší stravou je mateřské mléko
• Výživa kojící matky
• Matkám může pomoci gymnastika

Porodnictví je jedním z nejstarších a základních lékařských odvětví, které se komplexně zabývá těhotenstvím a porodem z hlediska matky a plodu. Náplní je to obor optimistický, stojící na úplném počátku života. Má však celou řadu úskalí a řeší některé akutní stavy, které jsou jedněmi z nejaktuálnějších v celé medicíně.

Snahou moderního porodnictví je na základě komplexních znalostí fyziologie a patologie gestace (těhotenství) poznávat, řešit a předcházet všem závažným stavům ohrožujícím matku i plod. České porodnictví má velkou odbornou i pedagogickou tradici.

Na začátku stál „Vlašský špitál“

V dávnověku žena pravděpodobně rodila v osamění, v období matriarchátu poskytovaly pomoc starší zkušené ženy z rodiny nebo širšího společenství, postupně pak vznikalo nové povolání určené pouze ženám, jehož název se odvozoval od slovesa babiti – roditi. Porodní báby či babičky přivolávaly lazebníky, bradýře, ranhojiče či felčary pouze při komplikacích, jinak bylo toto povolání pro muže nedůstojné. Oficiální medicína se porodnictvím prakticky nezabývala. Až od 18. století se u nás začala upravovat náplň práce a kontrolovat činnost porodních babiček, jejich vzdělávání a sociální postavení. Pokrokem bylo ve druhé polovině 18. století zavedení porodnictví jako samostatného předmětu na pražské univerzitě. První institucí u nás, která se začala starat o těhotné ženy a jejich děti, byl v roce 1609 „Vlašský špitál“ v Praze, který plnil svoji funkci téměř 200 let. Později byla tato péče přemístěna do prostornější porodnice u kostela sv. Apolináře na Novém Městě pražském, v roce 1784 byly vybudovány také porodnice v Brně a Olomouci.

Příprava na složitý a křehký proces

Ale vraťme se na úplný začátek, kdy se stane zázrak a ve vejcovodu dojde ke spojení vajíčka a spermie. Začíná velmi složitý a křehký proces, na jehož konci může být šťastná maminka, držící v náruči miminko, které spokojeně saje mateřské mléko. Těhotenství a porod jsou naprosto přirozené děje, ale – jako vše v životě lidském – mohou být doprovázeny příjemnými i méně příjemnými okamžiky, které lze i nelze předvídat. Nerodíme „každý den“, proto je užitečné být alespoň teoreticky na různé varianty průběhu těhotenství a porodu připravena (i připraven). Celé těhotenství trvá zpravidla 10 lunárních měsíců, tedy 40 týdnů, dohromady 280 dní. Dítě je považováno za donošené a zralé již dva až tři týdny před termínem porodu a narodit by se mělo nejpozději dva týdny po vypočítaném termínu. Těhotenství lze také rozdělit na tři fáze – tři trimestry. Každá část má svá specifika, nejklidnější bývá druhý trimestr.

↑ nahoru

První trimestr – nejzranitelnější období

První trimestr trvá do 12. týdne těhotenství (1. den poslední menstruace je současně 1. den těhotenství). V této fázi dochází k organogenezi – vytvoření všech orgánů, po 4 týdnech vývoje začíná pracovat srdce a krevní oběh. Toto období je nejzranitelnější pro rychle se vyvíjející zárodek. Právě v tomto období může dojít k nejčastějšímu poškození zárodku a často následnému potratu. Proto je nutné se hlavně v tomto období vyvarovat všech škodlivin – kouření, alkoholu, drog, léků, radiačního záření, infekcí, ale i nadměrné fyzické a psychické zátěže. Příčinou samovolného potratu v tomto období může být i genetická vada, kterou již nelze nijak ovlivnit. Na konci 1. trimestru má plod 9 cm a vstupuje do další fáze vývoje – fáze růstu a zrání. Placenta je už plně funkční, spolu s dítětem roste i děloha, začíná se zvětšovat bříško. Obvykle končí i těhotenské nevolnosti a zvracení, navrací se chuť k jídlu a k běžným činnostem. Může se dostavit občasné „tahání a píchání“ v břiše, které nemusí nic znamenat, to jen děloha „si vymezuje svůj prostor“. Okolo poloviny těhotenství (20. týdne) začíná nastávající maminka jasně cítit pohyby plodu (aktivně se plod pohybuje již od 2. měsíce gravidity), je možné s jistotou určit pohlaví.

Druhý a třetí trimestr

Na přelomu 1. a 2. trimestru lze speciálními krevními testy a ultrazvukovým vyšetřením zjistit některé vývojové vady plodu, tzv. prvotrimestrální screening vývojových vad. Podobné vyšetření je možné udělat ještě o měsíc později (druhotrimestrální skrínink) a ve 20. týdnu těhotenství následuje podrobné vyšetření jednotlivých orgánů a částí těla ultrazvukem. Není-li plod v pořádku, patologie je potvrzena genetickým a ultrazvukovým vyšetřením a rodiče se rozhodnou v těhotenství nepokračovat, těhotenství lze ze zákona ukončit nejpozději do konce 24. týdne (Vyhláška č. 75/1986 Sb.). Tato doba je také hranicí životaschopnosti (viability) plodu. Předčasně narozené děti, jsou-li dostatečně silné, mohou od 24. týdne pokračovat ve svém vývoji v inkubátoru mimo tělo matky. Druhý trimestr končí 27. týdnem gravidity, plod váží okolo 1200 g a měří zhruba 35 cm. Poslední – třetí – trimestr je hlavně obdobím růstu plodu – plod může svoji hmotnost až ztrojnásobit. Ultrazvukovým vyšetřením se sleduje růst a srdeční činnost plodu, uložení plodu v děloze, funkce placenty, množství plodové vody.

Proč vlastně „jiný stav“…

Těhotenství změní celý mateřský organismus, který se musí podřídit výjimečné situaci, kdy plod hluboce zasahuje do téměř všech jeho funkcí. Odtud výstižný název „jiný stav“. Nejde o nemoc, ale přirozené změny, které po porodu postupně mizí a během šestinedělí se navrací vše téměř k původnímu stavu. Dochází ke zvětšení rodidel a prsů, zadržování tekutin v tkáních hormonálními vlivy, oblenění střev (zácpě), zvětšení cirkulujícího objemu krve, zvýšení srdeční činnosti a celkové metabolické a endokrinní aktivity. Zvyšuje se krevní srážlivost. Někdy se objevuje sklon k močovým infekcím a poševním kvasinkovým zánětům. V pozdním těhotenství je často problémem pálení žáhy. U některých těhotných žen vznikají žlutohnědé kožní skvrny na obličeji, prsech a břiše, také se mohou objevit drobné pajizévky – strie. Děloha zvýší svoji hmotnost z 50 g na 1 kg. Celková tělesná hmotnost se vždy v těhotenství zvyšuje, v průměru u zdravých žen o 12,5 kg. Nejvyšší přírůstek hmotnosti nastává v druhé polovině těhotenství, kdy k němu přispívá i zadržování tekutin ve tkáních. Obecně v graviditě platí: Nejíme dvakrát více (za dva), ale dvakrát zdravěji.

Průběh těhotenství je sledován

Celý průběh těhotenství je od samého začátku sledován v těhotenských poradnách v dostatečných intervalech, aby byly včas zachyceny případné patologické změny. Velká část těchto patologií se vyvíjí postupně, je velmi dobře možné včas zasáhnout a dovést graviditu do zdárného konce. Při každé poradně se měří krevní tlak, zjišťuje aktuální hmotnost, kontroluje první ranní moč. Na začátku a ke konci těhotenství se sleduje krevní obraz, cukr v krvi, infekce matky, které by mohly ohrozit dítě. V poslední fázi těhotenství se monitoruje srdeční akce dítěte, jeho uložení v děloze, stav placenty, množství plodové vody. Při jakékoli změně stavu je třeba informovat lékaře. Jakékoli krvácení z rodidel v kterékoli fázi těhotenství je nutno ihned konzultovat s lékařem. Stejně tak bolesti břicha, bolesti v bedrech, v dolních končetinách, tlaky v podbřišku, podezření na odtékající plodovou vodu, silné bolesti hlavy či poruchy vidění, náhlé dechové obtíže.

↑ nahoru

Nejčastější příčiny krvácení a potratů

Nejčastější příčinou krvácení, zejména v 1. trimestru, je spontánní potrat. Potrat je obvykle definován jako vypuzení plodu z dělohy, který nedosáhl schopnosti extrauterinního života (mimo dělohu). Frekvence samovolných potratů stoupá s věkem matky. Nejčastějšími příčinami spontánních potratů jsou defekty (vady) plodového vejce (strukturální defekty, chromozomální odchylky, genetické choroby), poruchy placentace (nízko nasedající placenta), hormonální poruchy (poruchy menstruačního cyklu, neléčená cukrovka, poruchy štítné žlázy), vrozené vady dělohy, záněty a nádory dělohy, myomy, horečnatá onemocnění matky, infekce (zarděnky, syfilis, neštovice, polioviry, herpesviry, toxoplasmóza, cytomegalovirus, mykoplazmata, chlamydie a další), otravy (olovo, anilin, benzen, formaldehyd, anestetické plyny, v malé míře se mohou uplatnit i alkohol a kouření), předchozí operace na děloze nebo děložním hrdle, úrazy.

Druhou nejčastější příčinou krvácení ve 2. a 3. trimestru jsou placentární poruchy – vcestné lůžko (placenta praevia) a předčasné odlučování normálně nasedajícího lůžka.

Tři fáze samotného porodu

Dopadne-li vše dobře a miminko dosáhne zralosti, nastává porod. Porod je náročná záležitost pro dítě i pro matku, přestože fyziologická. Vlastní porod dělíme na I. dobu porodní – otevírací, II. dobu porodní – vypuzovací a III. dobu porodní – porod lůžka a plodových blan (obalů). Porod je zahájen začátkem děložní činnosti, která vede k evidentnímu postupnému otevírání dělohy. Jde o mimovolní svalové kontrakce, jejichž síla a frekvence narůstá. Jsou-li kontrakce pravidelné a intervaly mezi jednotlivými kontrakcemi se zkracují, jedná se o „porod v běhu“ a v této fázi je potřeba odjet do porodnice. Průměrné trvání I. doby porodní se pohybuje u prvorodiček kolem 6-7 hodin, u vícerodiček 3-4 hodiny. Vypuzovací doba (II. doba porodní) počíná okamžikem „zániku branky“ – úplného otevření dělohy – a plod postupuje porodními cestami k pánevnímu východu. Porodem plodu je dokončena II. doba porodní, která trvá u prvorodičky v průměru kolem 15-20 minut, u vícerodičky 5-10 minut. Po porodu plodu se děloha výrazně stáhne, po určité klidové fázi se opět dostavují kontrakce a od stěny děložní se počíná odlučovat placenta. Úplným odloučením placenty a jejím porodem s plodovými blanami je ukončena III. doba porodní, trvající zhruba 5-10 min. Poté nastává poporodní období, kdy se děloha kompletně retrahuje (stahuje), zastavuje se krvácení. Toto dvouhodinové období patří již do raného šestinedělí. V tuto chvíli by krevní ztráta při fyziologickém porodu neměla přesáhnout 300 ml.

Porodnice řeší komplikace

Většina porodů probíhá takto, tudíž by nebylo potřeba ani jezdit do porodnice, stačila by pomoc zkušené porodní báby (dnes asistentky). Realita je ale jiná a v jakékoli fázi porodu, i u naprosto fyziologicky probíhajícího těhotenství, může kdykoli a nečekaně dojít ke komplikaci. To je hlavní význam porodnic – rychle řešit komplikace při porodu, mít okamžitě k dispozici tým zkušených lékařů, přístrojové, operační a laboratorní vybavení. Není-li z různých důvodů možný spontánní porod nebo je-li za porodu ohrožen život nebo zdraví matky či dítěte, je nutno přistoupit k operačnímu řešení porodu. Buď plánovaně před nástupem spontánní děložní činnosti, nebo akutně za porodu již probíhajícího. Nejčastější porodnickou operací je císařský řez. Na druhém místě jsou to porodnické kleště, méně často vakuumextrakce. Kleště a vakuumextrakce ukončují porod až v závěru druhé doby porodní, císařským řezem se končí většinou dříve.

Kdy se porody ukončují sekcí?

Nejčastějšími indikacemi (důvody) k císařskému řezu je fetopelvický nepoměr, zjednodušeně řečeno – buď je příliš velké dítě, nebo příliš malá pánev (celkově malá rodička, vrozené nebo poúrazové deformity pánve). Dále pak různé překážky v porodních cestách: nádory, zúžení děložního hrdla zjizveného po předchozích operačních zákrocích, rozsáhlé křečové žíly (varixy) pochvy a zevních rodidel, vrozené přepážky pochvy, zúžená pochva. Poměrně častou indikací z sekci (císařskému řezu) jsou stavy po operacích dělohy – jizvy děložní stěny po enukleaci (odstranění) myomu, operacích vrozených vad dělohy a dnes již velmi často po předchozích císařských řezech. Méně častými indikacemi jsou patologické uložení placenty v děloze (vcestné lůžko – placenta praevia) a předčasné odlučování placenty, obojí mohou způsobit velmi silné náhlé krvácení a akutně ohrozit rodičku i dítě na životě. Dalšími důvody k ukončení gravidity sekcí je prodloužené těhotenství nebo dlouho předčasně odteklá plodová voda, když selhávají všechny pokusy o vyvolání normálního porodu, herpes genitalis, horečka za porodu, celková vážná onemocnění ženy (zhoršující se cukrovka, vysoký tlak nebo onemocnění srdce, plic, ledvin aj.), nepravidelné uložení plodu v děloze (poloha příčná, šikmá, čelní, naléhání a výhřez ručky plodu), poloha koncem pánevním, je-li plod příliš velký (v tomto případě odhad hmotnosti více jak 3500 g), vícečetné těhotenství (dvojčata – gemini, záleží na uložení obou plodů), naléhání a výhřez pupečníku.

Primárně se sekcí ukončují porody nezralých plodů a těhotenství s větším počtem plodů (tři a více). Nejčastější indikací v zájmu plodu je akutní a chronická tíseň plodu (nedostatek kyslíku). Na komplexním rozhodování o operační indikaci se podílí například předčasný porod, věk těhotné, předchozí neúspěšná těhotenství, léčená neplodnost, psychická onemocnění. V současnosti je císařský řez podstatně častější operací. V České republice je průměrná frekvence kolem 20 %. Méně se ukončuje porod kleštěmi (per forcipem), většinou je prováděn jako neplánovaný výkon na konci II. doby porodní a nejčastějšími indikacemi jsou sekundárně slabé děložní kontrakce, vyčerpaná rodička, vyloučení námahy rodičky při některých onemocnění srdce nebo očí, akutní hypoxie plodu (nedostatek kyslíku).

↑ nahoru

Návrat organismu do stavu před otěhotněním

Porod máme šťastně za sebou a nastává šestinedělí (puerperium) – období po ukončení těhotenství a porodu, kdy anatomické a fyziologické těhotenské změny mizí a organismus se vrací do stavu jako před otěhotněním. Po porodu zahájí svou činnost mléčná žláza a období mateřství je dovršeno tvorbou mléka – laktací. Těhotenství a porod zanechávají v tělesné a psychické složce ženy dalekosáhlé změny, takže úplný návrat do původního stavu nenastane téměř nikdy. V poporodním období se v prvních 24 hodinách mohou objevit akutní poporodní nebo poanesteziologické komplikace. Časné (rané) šestinedělí zahrnuje prvních 7 dní po porodu, pozdní šestinedělí je doba nutná k involuci těhotenských změn pohlavních orgánů, 42. dnem šestinedělí končí.

Největší změny v šestinedělí probíhají v děloze. Již v prvním týdnu rychle involuje (zmenšuje se) a na konci šestinedělí váží v průměru 80 gramů, je jen o něco větší než před těhotenstvím. Při zmenšování dělohy dochází ke kontrakcím a zvláště u vícerodiček jsou tyto stahy vnímány v prvních dnech jako porodní bolesti. Bolestivost stoupá při kojení účinkem vyplaveného oxytocinu z hypofýzy. Intenzita, frekvence a pravidelnost poporodních kontrakcí klesá po 24 hodinách. Po 10 dnech již není děloha přes břicho hmatná. Nepříznivý vliv na involuční pochody má přeplněný močový měchýř nebo plné střevní kličky, proto je třeba velmi dbát na pravidelné a dostatečné vyprazdňování.

Po vaginálním porodu se pochva vrací do původního stavu za 3 týdny, zůstává však méně pružná, má vyhlazené slizniční řasy. Vaječníky se rovněž zmenšují, snižuje se prokrvení zevních rodidel, mizí prosáknutí a pigmentace, případné varixy (i hemoroidy) se zmenší nebo zcela vymizí. Vrací se elasticita stěny břišní a tonus přímých svalů břišních. Těhotenské pajizévky (strie) mohou přetrvávat a postupně se stávají stříbřitě šedými. Drobná poranění měkkých porodních cest se po porodu rychle zhojí. Klesá průtok ledvinami, trávení a chutě se vracejí k normálu, příčně uložené srdce zaujímá svou dřívější polohu a srdeční výdej poklesne o 28 % během 2 týdnů. Klesá hladina krevních bílkovin, snižuje se glykemie (hladina cukru), zmenšuje se celkový objem krve z 5-6 na 4 litry ve 3. týdnu šestinedělí, normalizuje se krevní srážlivost.

Nejlepší stravou je mateřské mléko

Po porodu rychle klesá hladina estrogenů a progesteronu. Podobně prolaktin u nekojících žen se rychle snižuje, u kojících žen je jeho hladina závislá na intenzitě kojení. První menstruace po porodu následuje po anovulačním cyklu. Ovulace může nastat u nekojících žen u 10-16 % po skončeném šestinedělí, u 30 % do 90 dní. U žen kojících je vzácně ovulace před 10. týdnem po porodu, ale je třeba si uvědomit, že kojení není spolehlivou antikoncepcí. Ve vyspělých státech je „laktační sterilita“ kratší než v rozvojových zemích, kde může přetrvávat vlivem častého kojení a nedostatečné výživy matky až 1-2 roky.

Na laktaci (kojení) se připravuje mléčná žláza v průběhu celé gravidity. Na vývoji mlékotvorného aparátu se uplatňuje celý laktogenní hormonální komplex (estrogeny, progesteron, placentární laktogen, prolaktin, kortizol, inzulin). Po porodu pokles estrogenů a progesteronu stimuluje začátek laktace, ale základní pro tvorbu mléka je hypofyzární prolaktin. Intenzita tvorby mléka je stimulována kojením, kdy periferní nervové dráždění bradavky sáním zvyšuje výdej prolaktinu a současně neurohypofýza zvyšuje výdej oxytocinu – ten napomáhá sekreci mléka. První dny po porodu, tak jako v graviditě, lze z bradavek vytlačit hustou tekutinu – mlezivo (colostrum). Obsahuje živiny a protilátky, kalorická hodnota kolostra postačí novorozenci první poporodní dny.

Mateřské mléko je nejdokonalejší stravou pro novorozence, má i optimální teplotu. Jeho hlavní složkou jsou bílkoviny, laktóza, voda a tuk, mnohé mléčné proteiny jsou zcela unikátní a jinde se nevyskytují. Stejně jako v kolostru jsou v mléce protilátky, proto kojené dítě má méně často střevní infekci.

Výživa kojící matky

Výživa kojící matky má být bohatá na bílkoviny, minerální látky a vitamíny, smíšená a lehká. Nesmí být dráždivá, příliš kyselá nebo nadýmající. Ve stravě má převládat ovoce a zelenina, nikoliv sladkosti, tučná a ostrá jídla. Ztracené tekutiny kojením je nutno nahradit nejméně 3 litry vody denně, eventuálně laktačním čajem.

Nikotin a alkohol přecházejí do mléka a nedělka se má vystříhat kouření a požívání alkoholických nápojů.

Poruchy laktace jsou ovlivněné jednak anomálií sekrece mléka a jednak anomálií bradavek. Nedostatečná tvorba mléka (hypogalakcie) může být způsobena hypotrofií mléčné žlázy (často vrozenou) nebo vzniká u žen při dlouhodobých chorobách v graviditě či po komplikovaném porodu spojeném s větší krevní ztrátou. Laktace úzce souvisí s funkčním stavem centrálního nervového systému a je velmi často ovlivněna negativními emocemi vztahujícími se k porodu nebo dítěti. Také nesprávná technika kojení negativně ovlivní tvorbu mléka.

Poruchy bradavek mohou být vrozené (ploché, vpáčené či rozštěpené) nebo získané. V průběhu gravidity je vhodné bradavky povytahovat a otužovat. Při sání dítěte mohou vznikat trhlinky a oděrky, často na podkladě macerace při dlouhém kojení nebo při nesprávném ošetřování bradavek. Léčení spočívá již v prevenci v těhotenství péčí o bradavky, správné technice kojení a desinfekci bradavek, při vzniku trhlinek kojí nedělka přes klobouček, event. pouze mléko odstříkává.

Matkám může pomoci gymnastika

V prvé řadě je nutno příznivě ovlivnit psychiku nedělky a novorozence, co nejčastěji přikládat k prsu, vše procházet od počátku pod dohledem zkušené dětské sestry, případně laktační poradkyně, kterou je možné a vhodné při potížích pozvat i k sobě domů. Bezprostředně po porodu je dobré dopřát matce klid, ideální je několikahodinový spánek. Průběžně se kontroluje velikost dělohy, krvácení z rodidel, tlak, puls, teplota. Preferuje se časné vstávání, které je prevencí tromboembolických komplikací a usnadňuje také vyprazdňování močového měchýře a střev i odchod očistků a zavinování dělohy. Nedělka je poučena o častém sprchování a výměně vložek. Ideální pro odchod z porodnice je moment, kdy běží plná laktace, matka dobře zvládá techniku kojení, dítě začíná přibírat na váze.

Optimální je začít hned po porodu, ještě na oddělení šestinedělí, se speciální gymnastikou. Gymnastika v šestinedělí pomáhá tělu v návratu do původního stavu, zpevňuje břišní stěnu a pánevní dno, podporuje děložní involuci, upevní a prokrví prsní svaly a zlepší výkonnost všech orgánů. Je také prevencí tromboembolických komplikací, močových a vyprazdňovacích obtíží. Stačí pravidelně 10-15 minut cvičení denně, ženy po porodu císařským řezem a při větších poraněních mají ze začátku cvičení speciální.

Po skončení šestinedělí je pro ženy vhodné podrobit se kontrolnímu gynekologickému vyšetření, eventuálně se poradit o antikoncepci před zahájením sexuální aktivity.

 

Související literaturu a další zdroje informací najdete v naší Odborné knihovně.

Zaujal Vás článek a chcete každý měsíc dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru nebo nás sledujte na Facebooku!

 

Odebírat newsletter   Sledovat na Facebooku