Děti s cystickou fibrózou

Cystická fibróza (CF), dříve nazývaná mukoviscidóza, je závažné dědičně podmíněné onemocnění, které postihuje zejména dýchací a trávicí ústrojí, ale i mnoho dalších orgánů. Nemoc se v České republice vyskytuje u jednoho z 2 500–4 500 novorozenců. Pot nemocných je výrazně slanější – odtud pochází označení „slané děti.“

Obsah článku:

• Projevy onemocnění
• Lze onemocnění získat během života?
• Je onemocnění vyléčitelné?
• Jak se nemoc diagnostikuje?
• Má cystická fibróza komplikace?
• Jak se nemoc léčí?
• Je možná transplantace plic?
• Je v budoucnu naděje na kauzální léčbu?
• Kde se může dítě s cystickou fibrózou léčit?
• Kontakty

V současné době se v České republice ví asi o pěti stech diagnostikovaných nemocných s cystickou fibrózou. Odhaduje se, že podobný počet onemocnění není diagnostikován, a tedy ani správně léčen. Nemocný cystickou fibrózou může být mylně zařazen pro opakované záněty dýchacích cest mezi alergiky, sledován v ORL ambulanci pro chronický zánět paranazálních dutin či nosní polypózu nebo být v péči gastroenterologa a veden jako neurčité neprospívání nebo léčen pro opakované záněty slinivky břišní. Malé dítě může být ošetřováno chirurgem pro opakovaný prolaps (výhřez) rektální sliznice. V neposlední řadě může být dospělý nemocný muž vyšetřován pro neplodnost.

Projevy onemocnění

Projevy onemocnění spojené se slaným potem dítěte a končící fatálně byly známy již od středověku. V roce 1938 popsala americká patoložka Dorothy Andersenová patologicko-anatomické nálezy u zemřelých dětí, pro které užila poprvé označení cystická fibróza pankreatu (slinivky břišní).

Od roku 1960 se u nás začalo používat vyšetření slanosti potu po stimulaci pilokarpinovou iontoforézou, čímž bylo možno podezření z onemocnění objektivizovat. Každoročně tak od té doby přibýval počet nově diagnostikovaných nemocných i mezi staršími dětmi. O dědičnosti nemoci se vědělo dávno, avšak teprve výrazný pokrok v molekulární genetice umožnil v osmdesátých letech minulého století lokalizovat gen zodpovědný za cystickou fubrózu (CF) a diagnózu nemocného jednoznačně potvrdit.

↑ nahoru

Lze onemocnění získat během života?

Ne, onemocnění je vrozené, s nemocí se člověk již narodí. Dědičnost nemoci je recesivní, což znamená, že informaci pro nemoc s tak zvanou mutací („chybou“) musí dítě zdědit od obou rodičů. Přenos jedné mutace pouze od jednoho z rodičů onemocnění nezpůsobí a ani během života později vzniknout nemůže. Typů mutací je v současnosti známo již více než tisíc šest set.

Je onemocnění vyléčitelné?

Ne, onemocnění je celoživotní a obtíží postupně přibývá. Nemoc se vyléčit nedá, ale léčit a oddalovat komplikace se postupně s pokroky medicíny daří v současnosti dobře.

Jak se nemoc diagnostikuje?

Na možnost CF upozorní někdy již ultrazvukové vyšetření plodu během matčiny gravidity, kdy se mezi sedmnáctým až dvacátým týdnem těhotenství v krajině břišní plodu prokazuje zvýšená echogenita, svědčící pro mekoniový ileus. Je třeba, aby v tom případě gynekolog neprodleně indikoval genetické vyšetření.

Cystickou fibrózu charakterizují klinické příznaky. V různých věkových obdobích jsou příznaky upozorňující na CF různé. V novorozeneckém věku je to především mekoniový ileus nebo jiné případy neprůchodnosti střeva. Z postižení žlučovodů může být první známkou nemoci protrahovaná novorozenecká žloutenka. Později všechna nejasná onemocnění jater či jaterní cirhózy by měla budit podezření na CF.

V časném kojeneckém věku dítě s cystickou fibrózou neprospívá, a přestože pije dobře dávky, nepřibývá obvyklých sto padesát až dvě stě gramů týdně a mívá řídké a časté stolice. U starších dětí matky popisují viditelný tuk na řídkých stolicích. Stolice více páchnou a provází je zvýšený meteorismus a opakované bolesti bříška. Batolata někdy mívají prolapsy sliznice konečníku. Důsledkem průjmových stolic je nedostatek výživy vedoucí až k malnutrici (podvýživě), hyponatrémické dehydrataci (ztrátě tělních tekutin a soli), k otokům z hypoproteinémie (nedostatku bílkovin krevního séra) či k avitaminóze vitaminů rozpustných v tucích.

U batolat a starších dětí již začínají dominovat potíže dýchacího traktu. Projevují se zahleněním, vlhkým kašlem a vykašláváním hnisavého sputa. Malé děti hleny vykašlat neumějí, polykají je a pak zvrací. V té době již bývají na rentgenovém snímku plic patrné změny v plicní tkáni a téměř vždy chronicky zastřené paranazální dutiny. Výskyt paličkovitých prstů s hrudníkem v nádechovém postavení se zvýrazněnou hrudní kyfózou by nepřehlédnutelně měl vést k diagnóze. Typickým znamením pro CF je opakovaný záchyt patogenů v dýchacích cestách, jako je Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus nebo již varovně Pseudomonas aeruginosa či Burkholderia cepacia.

V adolescenci a dospělosti je třeba myslet na CF u každé obstruktivní i neobstruktivní azoospermie (nepřítomnost spermií v ejakulátu). Kongenitální bilaterální chybění vas deferentis (CABVD) patří rovněž k diagnóze CF. Každé dva roky neplodné manželství by mělo projít genetickým vyšetřením, při kterém se vždy po CF pátrá.

V České republice se nemocné děti vyhledávají aktivně mezi novorozenci.

Léčba přináší efekt, pouze pokud je důsledná a pravidelná a především když je zahájena záhy, nejlépe již v časném kojeneckém věku. Pozdě diagnostikovaní nemocní mají zpravidla v důsledku chronického bakteriálního zánětu v dolních cestách dýchacích na průduškách a na plicích již trvalé změny. V roce 2009 byl proto na naléhání pracovní skupiny pro CF ministerskou vyhláškou rozšířen v České republice novorozenecký screening (NS) i o cystickou fibrózu.

Všechny narozené děti jsou vyšetřeny biochemicky, a pokud je to indikováno, i geneticky a klinicky. Ze suché kapky krve, odebrané z patičky novorozence na Gutrieho kartičku, se vyšetřuje imunoreaktivní trypsinogen (IRT), jehož zvýšená hodnota může signalizovat CF. V takovém případě se z téže suché kapky krve pokračuje v genetickém vyšetření, mutační analýze v CFTR genu. V případě nálezu dvou mutací je diagnóza CF potvrzena a dítě se ihned s rodiči pozve k edukaci a zahájení léčby. Pokud se najde pouze jedna mutace, jedná se s největší pravděpodobností o zdravého heterozygota, neboť takový nález mají u nás až čtyři procenta zdravé populace. Přesto je takové dítě nutno vyšetřit klinicky a doplnit vyšetření o potní test. V případě patologické elevace chloridů v potu je CF pravděpodobná a je třeba pokračovat v genetickém vyšetření dále a pátrat po druhé, vzácnější mutaci. Děti rozené na Moravě jsou zvány do CF centra v Brně a děti rozené v Čechách do CF centra v Motole.

Čtěte také:

• Jak se vyrovnat s postižením dítěte
• Dávky pro rodiny dětí se zdravotním postižením
• Prenatální diagnostika vrozených vad plodu v otázkách a odpovědích

↑ nahoru

Má cystická fibróza komplikace?

Cystická fibróza je multiorgánové onemocnění, které může v důsledku dříve nebo později postihnout všechny orgány v těle s výjimkou mozku. Kojenci s nerozpoznanými příznaky CF neprospívají a pak se opožďují ve vývoji. Po stanovení diagnózy a léčbě však vše doženou.

Jsou to děti bystré, zvyklé celoživotně dodržovat léčebný režim, a tak jsou i zodpovědné. Většina nemocných má trvale zastřené paranazální dutiny a u mnohých z nich lze nalézt na sliznici nosu a v dutinách polypy, což pak vede k dalšímu omezení drenáže dutin. Bronchiektazie (chorobné výdutě na jinak hladkých průduškách), atelaktázy (okrsky plicní nevzdušnosti), pneumotorax (stav, kdy se v hrudní dutině objeví vzduch) či hemoptýza (chrlení krve) jsou závažné plicní komplikace. Alergie na plísně, alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA), se hlásí zhoršením plicních funkcí a celkového klinického stavu. Následkem přestavby plicní tkáně je postiženo srdce.

V zažívacím traktu se jako komplikace mohou k nemoci přidat záněty slinivky břišní. Poruchu vylučovací funkce slinivky břišní může následovat i porucha endokrinní funkce, která se projeví jako cukrovka (CFRD=CF related diabetes). Patologických změn nejsou někdy ušetřena ani játra a žlučové cesty (CFLD=CF liver disease). Postižení střeva, fibrotizující kolonopatie, má podklad ve strukturách v oblasti vzestupného tračníku jako důsledek zánětlivých změn v mukóze a submukóze. Gastroesofageální reflex je u CF nemocných častější než ve zdravé populaci. Při malabsorpci (poruše trávení) chybí vitaminy, zejména vitamin D a hůře se vstřebává vápník, což vede k osteopenii (nedostatečná tvorba kostních buněk) a osteoporóze (pokročilejší forma osteopenie).

S nedostatkem vstřebávání železa souvisí chudokrevnost a s poruchou jater chybění faktorů krevního srážení. Neurosenzorická porucha sluchu může být následkem častého podávání ototoxických antibiotik ve vysokých dávkách. Ledviny jsou více zatěžovány katabolity, ztrátami nevstřebaného vápníku a vysokými (nutnými!) dávkami antibiotik. Muži s CF jsou v osmadevadesáti procentech sterilní a dívky mívají častěji ovariální cysty.

↑ nahoru

Jak se nemoc léčí?

Základem léčby je trojitý pilíř: péče o průchodnost dýchacích cest, prevence a léčba osídlení patogeny a péče o stav výživy. 

Péče o průchodnost dýchacích cest

Spočívá v inhalaci mukolytik rozpouštějících hustý a vazký hlen a dále v dechové fyzioterapii, která pomůže rozředěný hlen z dýchacích cest odstranit. Tvorba hlenu v dýchacích cestách je fyziologický jev a pomáhá k čistění plic. U zdravého jedince to zvládne řasinková výstelka a odkašlání. U nemocného s cystickou fibrózou si plíce s hustým hlenem sama neporadí a problém se musí denně napravovat. Důležité je proto inhalovat a mobilizovat cvičením dýchací svaly hrudníku.

Základním principem dýchání při fyzioterapii je včasná aktivace výdechu a vědomě řízené a plynulé dýchání. Inhalace se provádí speciálními inhalátory obvykle třikrát denně a trvá od pěti do dvaceti minut. Po naředění hlenu je zásadní jeho odstranění z plic. K tomu slouží soustava dechových cvičení a pomůcek, díky kterým se hlen odlepí od stěny dýchacích cest, postupně posouvá dýchacími cestami nahoru a nakonec je vykašlán ven. Specifické postupy záleží na individuálním pacientovi a jeho věku. S kojenci, kteří se méně pohybují, inhalují a cvičí rodiče třikrát denně a následně pokaždé hlen odstraňují odsátím. Před léty, když se ještě nemocným nedalo příliš pomoci, bývaly děti průjmy zesláblé a zahlcené hleny v dýchacích cestách. Neměly pak sílu na aktivní pohyb a tím více se jejich plíce hleny zanášely. Nyní nejen že se dětem ani dospělým nebrání v tělesných aktivitách, naopak jsou vybízeni ke sportu. Aktivní pohyb je výtečný lék na mobilizaci hlenu z dýchacích cest. Děti s cystickou fibrózou proto mají sportovat, běhat, skákat na trampolíně, honit se za míčem, a ne polehávat doma u televize. 

Prevence osídlení dýchacích cest patogeny a léčba zánětu dýchacích cest

Nemocný má specifický hygienicko-epidemický režim, který spočívá v přísném dodržování běžných pravidel hygieny a ve specifickém „protipseudomonádovém“ režimu. Tam patří vyhýbat se stojaté vodě v domácnosti i jinde. Denně je nutno například prolít odpady umyvadel a záchody dezinfekcí s chlórem. Mimo domov se klade velký důraz na opatrnost při používání veřejných toalet. Nemocný musí dodržovat celou řadu dalších zásad, například by neměl ošetřovat rostliny v květináčích či vázách, má se dokonce vyvarovat kontaktu s houbičkami na mytí, se zvlhčovači vzduchu a tak podobně. Nemocný se má vyhýbat kontaktu i s jinak nemocnými a místům se zvýšenou koncentrací lidí, kde hrozí riziko nákazy dýchacích cest.

Pokud přes všechna výše uvedená opatření dojde k infekci dýchacích cest, jsou bez prodlení namístě antibiotika. Antibiotická léčba je považována za hlavní příčinu prodloužení přežívání nemocných s CF. Strategie léčby se liší podle toho, zda jde o léčbu akutní infekce vyvolané běžným mikrobem, či je třeba eradikovat (zničit) některou z obávaných bakterií. Antibiotika CF nemocní užívají déle než ostatní nemocní a vždy v maximální doporučované dávce. Podle vážnosti infekce buď jen v tabletkách, nebo nitrožilně, v některých případech i dlouhodobě inhalováním přímo do plic. 

Péče o stav výživy

Nedostatečná funkce slinivky břišní se projeví nejen neprospíváním a řídkými stolicemi s nestráveným tukem, nýbrž i nedostatkem vitaminů v tucích rozpustných, což jsou vitaminy A, E, D a K. Nedostatek D vitaminu vede ke špatnému ukládání vápníku do kostí a následně k osteoporóze. Nemocní s cystickou fibrózou mají mnohem větší kalorickou spotřebu, mnohdy až o padesát procent vyšší než jejich věkoví vrstevníci. Nemocný má jíst šestkrát denně vysokoenergetickou stravu bohatou na bílkoviny i tuky. Pokud má nemocný i porušenou činnost slinivky břišní tak, aby mohl stravu a tuk strávit, musí před každým jídlem užít lék, takzvanou pankreatickou substituci, který nahradí chybějící trávicí funkci slinivky. Bez pankreatické substituce by trpěl bolestmi břicha, průjmy a neprospíváním. Dobrý stav výživy velmi souvisí s dechovými funkcemi. Neprospívání či úbytek na váze se vždy projeví na poklesu plicních funkcí.

 ↑ nahoru

Je možná transplantace plic?

Ano, v současné době jedinou cestou k vyléčení těžkého stadia plicních projevů je transplantace plic. Indikací k transplantaci je dlouhodobě snížená funkce plic (FeV1 pod třicet procent). Pacienti zařazení do transplantačního programu čekají na novou plíci v průměru kolem půl roku. Do roku 2015 bylo v ČR v nemocnici v Motole provedeno více než čtyřicet transplantací plic CF nemocných.

Je v budoucnu naděje na kauzální léčbu?

Léčba cílená na podstatu CF je již po mnoho let předmětem intenzivního výzkumu. Genová terapie, přenos zdravého genu do dýchacích cest, zatím selhává na neúspěšném hledání vhodného nosiče. Největší úspěch však přinesl objev molekul, které jsou schopné ovlivnit syntézu a funkci CFTR přímo v buňce. Tyto léky se rozdělují na potenciátory a korektory. Jejich účinek je specificky cílený na určitou třídu mutací. Většina těchto léků je ve fázi klinického zkoušení. První z nich, vhodný pro menší část pacientů s mutací G551D, je však již schválen a registrován k užívání. Pro nemocné s jinými typy mutací zatím zůstává velká naděje do budoucna.

↑ nahoru

Kde se může dítě s cystickou fibrózou léčit?

V České republice je péče o nemocné cystickou fibrózou soustředěna do několika center s návazností na univerzitní nemocnice. Vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR (Věstník 4/2012) bylo v roce 2012 ustanoveno pět center péče o nemocné s cystickou fibrózou. Vedle oficiálních center je ještě několik ambulancí sdílené péče. Centra mají dětskou a dospělou část. Pacienti do center chodí na pravidelné kontroly, zpravidla čtyřikrát ročně. V centrech se rovněž řeší případné hospitalizace a léčba komplikací. Pražské a brněnské centrum zajišťují průběh novorozeneckého screeningu.

Kontakty na centra péče o nemocné:

• Fakultní nemocnice Motol v Praze
  Ambulance pro děti, e-mail: cfdetimotol@centrum.cz, telefon: 224 432 227
  Ambulance pro dospělé, e-mail: libor_fila@seznam.cz, telefon: 224 436 664 

• Fakultní nemocnice Brno
  Ambulance pro děti, email: lhomola@fnbrno.cz, aholcikova@fnbrno.cz, telefon: 532 234 554
  Ambulance pro dospělé, epokojova@fnbrno.cz, telefon: 532 232 565 

• Fakultní nemocnice Hradec Králové
  Dětská ambulance, email: vanichub@fnhk.cz, telefon: 495 832 413
  Ambulance pro dospělé, email: zuzana.antusova@fnhk.cz, telefon: 495 834 775 

• Fakultní nemocnice Olomouc
  Dětská ambulance, email: martin.zapalka@fnol.cz, telefon: 585 854 631
  Ambulance pro dospělé, petr.jakubec@fnol.cz, telefon: 588 443 561 

• Fakultní nemocnice Plzeň
  Dětská ambulance, email: kreslova@fnplzen.cz, telefon: 377 104 670
  Ambulance pro dospělé, email: bittenglova@fnplzen.cz, telefon: 377 402 671 

• Klub nemocných cystickou fibrózou (Praha)
  Tak jako u většiny závažných celoživotních onemocnění ani péče o nemocné cystickou fibrózou by se neobešla bez podpory sympatizantů, přátel a rodin nemocných. V České republice jsou tito lidé spojeni v Klubu nemocných cystickou fibrózou, který byl založen v Motole v roce 1992. Kromě sdílení společného břímě nemoci klub zajišťuje pestrou paletu služeb od sociálního poradenství přes psychologickou pomoc, doprovod pacientů během nemocničních procedur, edukaci a v neposlední řadě i finanční podporu z prostředků získaných různými beneficemi. Více se dozvíte na www.slanedeti.cz.

↑ nahoru

Slovo závěrem

Léčba cystické fibrózy je komplexní, celoživotní a nákladná. Vyžaduje celý tým spolupracujících odborníků, kam patří nejen pediatr, pneumolog, fyzioterapeut, genetik, dietolog, diabetolog, ORL specialista, kardiolog, gastroenterolog, alergolog, rentgenolog, chirurg-transplantolog, nýbrž i psycholog a sociální pracovník. Péče o české nemocné cystickou fibrózou se opírá o zkušenosti a doporučení Evropské společnosti pro cystickou fibrózu (ECFS) a našim nemocným se daří stejně jako těm léčeným v rozvinutých evropských zemích. Nemocní neumírají v dětském věku, jak tomu bylo před desetiletími. I našim nemocným se výrazně prodloužila délka a kvalita života. Děti nyní narozené a zavčas léčené mají téměř tytéž vyhlídky do délky života jako jejich vrstevníci. Dříve se nemocné děti nedožily dospělosti, později se jen výjimečně dostávaly do péče dospělých pneumologů. Nyní v USA hlásí, že již mají více sledovaných a léčených dospělých než dětí. Je pravděpodobné, že se naši nejmenší pacienti dočkají kauzální léčby. Ta však pomůže jen těm, kteří dosud nebudou mít chronickým zánětem nezvratně poškozené plíce. Motivovat a vést nemocné ke správně prováděné komplexní terapii je dosud jediná cesta ke zdraví.

Zaujal Vás článek a chcete pravidelně dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru a sledujte nás na facebooku.

 

Odebírat newsletter   Sledovat na Facebooku

Související literaturu najdete v naší Odborné knihovně.