Nespecifické střevní záněty u dětí a jejich léčba

Obsah článku:

• Dětí s IBD přibývá
• Častým projevem jsou poruchy růstu
• Diagnostické metody
• Pomáhají nejen léky, ale také psychoterapie a probiotika
• EEV představuje efektivní léčbu
• Celoživotní záležitost

Mezi skupinu nespecifických střevních zánětů patří Crohnova choroba (CD) a ulcerózní kolitida (UC). Jedná se o chronická zánětlivá onemocnění, která se také označují souhrnným termínem idiopatické střevní záněty (IBD = Inflammatory Bowel Diseases).

Dětí s IBD přibývá

U většiny pacientů je diagnóza IBD stanovena v pozdním dětství nebo adolescenci, přibližně u 20 % pacientů s CD a 12% pacientů s UC to je před 20. rokem života. Výskyt těchto onemocnění narůstá, obzvláště u malých dětí. Incidence (počet nově hlášených nemocných) v České republice se u ulcerózní kolitidy pohybuje kolem 6 -10 a u Crohnovy choroby 4 - 6 nových případů na 100 000 obyvatel během jednoho roku. Celkově v ČR trpí IBD asi 350 na 100 000 obyvatel. Dospělí a děti s IBD mohou vykazovat podobné klinické příznaky. U dětí však hrozí riziko závažných komplikací, jako je porucha růstu, která se vyskytuje až u 46 % pacientů v době diagnózy. Z tohoto důvodu je u dětí s tímto onemocněním nutné i pozorné sledování růstu, vývoje kostí a průběhu puberty.

↑ nahoru

Příčina onemocnění zatím není úplně objasněna. Podíl na vzniku IBD se přisuzuje částečně genetice, u Crohnovy nemoci z asi 40-50 %, u ulcerózní kolitidy asi 10-20 %. U dětí rodičů postižených IBD je riziko vzniku přibližně 3-5x vyšší. Pokud jsou postiženi oba rodiče, riziko je asi 50násobné ve srovnání s dětmi zdravých rodičů. Roli hraje i vliv faktorů vnějšího prostředí jako virové infekce, nemožnost kojení, nadměrný stres, kouření, užívání antibiotik a stravovací návyky. Vliv žádného z těchto faktorů zatím nebyl potvrzen. Význam má podle všeho i nepřiměřená agresivita imunitního systému vůči vlastnímu tělu (autoimunita).

Častým projevem jsou poruchy růstu

Podezření na IBD vzniká při kombinaci určitých symptomů a výsledků příslušných vyšetření. V rámci vyšetřovacího procesu je s pacientem (rodičem pacienta) podrobně konzultována anamnéza.  Diagnóza je stanovena na základě zobrazovacích a endoskopických vyšetření,včetně biopsie. Tato vyšetření také pomáhají lokalizovat onemocnění a rozlišit UC a CD.

Crohnova choroba postihuje jakýkoliv oddíl trávicího traktu od dutiny ústní až po konečník. Typicky je lokalizována v místě napojení tenkého střeva na tlusté (ileocékální oblast) a na konci tenkého střeva (terminální ileum). Od ulcerózní kolitidy se mimo jiné liší tím, že mezi postiženými úseky jsou i úseky zdravé. Dalším rozdílem je postižení celé stěny střeva, což podmiňuje vznik píštělí a abscesů. Ulcerózní kolitida typicky postihuje konečník a zánět se plynule rozšiřuje dále do tlustého střeva, zánět postihuje pouze slizniční vrstvu střeva.Pacienti s chronickým střevním zánětem typicky vykazují jeden nebo více z následujících symptomů v závislosti na lokalizaci a aktivitě zánětu. Crohnova choroba se může projevovat bolestmi břicha, zejména v jeho pravé dolní části, zvýšenou teplotou, hubnutím a může dojít k poruše střevní pasáže. V perianální oblasti (okolí řitního otvoru) mohou vznikat píštěle nebo abscesy. Zánět tlustého střeva (kolitida) se může objevit u pacientů s UC i CD. Obvykle se projevuje průjmem, který téměř vždy obsahuje krev, dále zvýšenou únavností, chudokrevností a někdy hmotnostním úbytkem. Nástup příznaků může být pozvolný (průjmy bez příměsi krve) nebo náhlý (bolesti břicha, bolestivé a často neefektivní nucení na stolici s vyprazdňováním krve a hlenu, horečka).

↑ nahoru

Někteří pacienti, obzvláště ti s CD, mohou vykazovat další nespecifické gastrointestinální příznaky, které mohou být obtížně odlišitelné od běžných potíží, jako je funkční bolest břicha. Nejdůležitějšími faktory naznačujícími možný chronický střevní zánět u dítěte s břišní bolestí jsou: průjem, porucha růstu, opožděná puberta, úbytek na váze, krvácení z konečníku, zvýšená únavnost, perianální postižení kůže (což může být chybně diagnostikováno jako hemoroidy), perianální píštěle nebo abscesy, hmatná rezistence v břiše a pozitivní rodinná anamnéza stran IBD. I když je porucha růstu častým projevem, část dětí s IBD (obzvláště ti s UC) má nadváhu. Proto by obezita nebo normální růst neměly automaticky vyloučit diagnózu IBD.

Mimostřevní projevy jsou identifikovány u přibližně 10% pacientů v době stanovení diagnózy a až u 30% pacientů v průběhu onemocnění. Zahrnují postižení kůže, kloubů, jater, očí a méně obvykle i ostatních orgánů. Některé jsou více asociovány s CD než UC. Patří mezi ně např. afty v dutině ústní, erythema nodosum (zánět podkoží), paličkovité prsty a artritida (zánětlivé onemocnění kloubů). Někdy se tyto mimostřevní potíže (jako aftózní stomatitida, artritida nebo postižení jater) objeví ještě před rozvojem příznaků střevních.

Diagnostické metody

Neexistují specifická diagnostická kritéria pro IBD. Stanovení diagnózy je založeno na komplexním rozboru anamnézy, klinických projevech, ať už s nebo bez laboratorních abnormalit, zobrazovacích metodách a endoskopickém vyšetření zahrnující mikroskopické hodnocení odebraných vzorků. Endoskopie může také pomoci rozeznat UC a CD. Definitivní diagnóza nemůže být stanovena bez zobrazovacích a endoskopických vyšetření.

Mezi laboratorní hodnoty podporující podezření na IBD patří chudokrevnost (anémie), nejčastěji na podkladě nedostatku železa. Příčinou jsou jeho zvýšené ztráty a zhoršené vstřebávání. U nemocných s Crohnovou chorobou, zejména po ileo-cékální resekci (chirurgický výkon, kdy se odstraní slepé střevo s asi 15 cm tenkého střeva), může být příčinou i špatné vstřebávání vitamínu B12. Dalším projevem je zvýšení hodnot zánětlivých parametrů (rychlost sedimentace erytrocytů, C-reaktivní protein), počtu bílých krvinek a krevních destiček a snížená hladina bílkovin v krvi. Ve stolici se hodnotí přítomnost krve a zvýšení hodnoty kalprotektinu. Stanovení fekálního kalprotektinu je neinvazivní laboratorní metoda, kdy je vyšetřen vzorek stolice. Má velký význam v diagnostice IBD, jeho zvýšená hodnota se může objevit ale i u jiných onemocnění, například infekčních zánětů střeva.

↑ nahoru

U pacientů s průjmy (zvláště s průjmy s krví) by mělo být provedeno mikrobiologické vyšetření stolice a vyšetření na Clostridium difficile. Infekce některými patogeny může působit jako IBD. Vzhledem k tomu, že mohou být také jejich spouštěčem, jejich přítomnost IBD nevylučuje. Při důvodném podezření na IBD by mělo být dítě svěřeno do péče dětského gastroenterologa.

Základním zobrazovacím vyšetřením je ultrazvuk břicha, ideálně s posouzením tloušťky střevní stěny. Toto neinvazivní vyšetření může odhalit např. i absces (opouzdřené ložisko hnisu).

Mezi endoskopické vyšetřovací metody patří gastroskopie (vyšetření jícnu, žaludku a dvanáctníku ohebným přístrojem, který se zavádí ústy) a koloskopie (endoskop se zavede do konečníku a celým tlustým střevem až do koncové části tenkého střeva) s možným odběrem vzorků k mikroskopickému vyšetření. Před endoskopickým vyšetřením tlustého střeva je nutné minimálně 2-3 dny dodržovat bezezbytkovou dietu. V den před vyšetřením je nutné vypít 2-4 l tekutiny (v závislosti na hmotnosti a věku pacienta) ve formě připraveného roztoku (např. Fortrans, Picoprep atd.), po kterém dochází k vyprazdňování střeva.

Vhodným vyšetřením u dětských pacientů s Crohnovou chorobu je MR enteroklýza. Jedná se o zobrazení tenkého střeva pomocí magnetické rezonance. Před vyšetřením pacient popíjí kontrastní látku (mannitol) a samotné vyšetření trvá asi půl hodiny. Předností vyšetření je, že nevystavuje pacienty radiačnímu záření.

Pomáhají nejen léky, ale také psychoterapie a probiotika

Léčba IBD vyžaduje mezioborovou komplexní péči (praktický lékař, gastroenterolog, nutriční poradce, chirurg, gynekolog, psycholog, …). Cílem léčby je nejen zmírnit, případně odstranit klinické potíže a zlepšit kvalitu života s minimalizací lékové toxicity, ale také optimalizovat růst pacienta. V nejlepším případě pak dosáhnout slizničního hojení, které je spojeno s dlouhodobě příznivějším průběhem choroby a menším počtem komplikací (abscesy, fistuly, striktury). Volba léčebného postupu závisí na aktivitě, lokalizaci, průběhu onemocnění a na věku pacienta. Pomocnou roli má i psychoterapie. V případě neúspěchu konzervativní léčby může mít přínos chirurgický zákrok.

Z medikamentů jsou nejčastěji podávanými léky aminosalicyláty, při jejich nedostatečné účinnosti nebo závažném průběhu onemocnění se podávají kortikosteroidy, imunosupresiva (potlačují nadměrnou imunitní reakci organismu) a biologická léčba. Léky mohou mít formu tablet podávaných ústy, čípků nebo klyzmat podávaných do konečníku. Některé léky je nutné podávat formou injekce nebo infuze. Po zahájení terapie a dosažení remise (vymizení příznaků a projevů onemocnění, ne však nemoci samotné) je obvykle nadále nutné užívání léků k udržení klidové fáze nemoci. Patří mezi ně aminosalicyláty (zejména u ulcerózní kolitidy), imunosupresiva a biologická léčba. Pro své závažné nežádoucí účinky jsou pro udržovací léčbu zcela nevhodné kortikosteroidy, které mimo jiné přispívají ke vzniku osteoporózy. Neměly by být podávány déle než 3 měsíce a jejich dávku je nutné snižovat postupně.

↑ nahoru

Příznivý efekt mají také některé antibakteriální léky (antibiotika, chemoterapeutika), v pediatrii je užívaný zejména metronidazol. Některá širokospektrá antibiotika mohou naopak způsobit akutní vzplanutí onemocnění, proto je nutné se o užívání antibiotik poradit s lékařem.  Vhodným preparátem k podpoře příznivé střevní mikroflóry jsou probiotika obsahující kmeny bakterií, např. Lactobacillus a další.

EEV představuje efektivní léčbu

Terapie CD u dětí se v některých léčebných postupech liší od léčby dospělých pacientů. Jde především o iniciální indukční terapii nově diagnostikovaného, dříve neléčeného dětského pacienta, kde ve většině případů používáme exkluzivní enterální výživu (EEV). EEV vyžaduje spolupráci pacienta, je nutné zamezit veškerému příjmu potravy a pacient přijímá pouze komplexní výživové roztoky popíjením nebo sondou (tenká hadička zavedená přes nos do žaludku nebo tenkého střeva).

V posledních letech EEV z velké části nahradila léčbu kortikoidy. Kortikoidy vedou u dětí k prohloubení už existujícího opoždění růstu a navíc mohou mít další známé nežádoucí účinky. U EEV je naopak prokázán dlouhodobý příznivý vliv na antropometrické ukazatele (hmotnost a body mass index) a parametry kostního metabolismu.

Mechanizmus účinku není dosud přesně znám. Zvažují se přímé protizánětlivé účinky EEV, regenerace slizniční bariéry (epitelu) a úprava střevní mikroflóry. Vliv má i úprava imunitní odpovědi doplněním některých chybějících prvků (vitamín C, D, E, zinek, selen). Formule EEV jsou bezlepkové a i tento faktor může mít vliv na terapeutický efekt. Roli zřejmě hraje i tekutá forma EEV.

EEV je efektivní především pokud CD postihuje tenké střevo, indikovaná je ale také v případě zánětu tlustého střeva u CD. EEV není účinná při mimostřevních projevech CD (postižení kloubů, kůže, atd.). Zahajovací terapie EEV je podávána 6-8 týdnů. EEV má tekutou formu a svým složením odpovídá komplexní formuli s neštěpenou bílkovinou, sacharidy, tuky, vitamíny a stopovými prvky. Aby mohlo dojít k terapeutickému efektu EEV, nejí dítě během celé léčebné doby (6-8 týdnů) žádnou jinou stravu a pije pouze neslazenou balenou vodu.

EEV lze podávat ústy nebo již zmiňovanou sondou. Podání ústy je upřednostňováno, ale tolerance je individuální. Chuťové vlastnosti přípravků enterální výživy se v posledních letech výrazně zlepšily, nicméně u dětí s CD, které trpí nechutenstvím z důvodů základního onemocnění, může být dosažení doporučené denní dávky živin obtížné. U těchto pacientů je nezbytné zavést nasogastrickou (do žaludku) nebo nasojejunální (do tenkého střeva) sondu. Nasojejunální sondou podáváme EEV kontinuálně (nepřetržitě). Do nasogastrické sondy je možné podávat EEV bolusově (po dávkách) nebo kontinuálně, podle tolerance dětského pacienta. S výhodou využíváme noční dobu k aplikaci větší části z celodenní předepsané dávky, kdy je EEV aplikována kontinuálně enterální pumpou (zařízení pro aplikaci roztoku). Během dne je pak EEV podávána ústy nebo opět sondou. U některých dětí může 6-8 týdenní aplikace sondové výživy přinášet sociální problémy (děti např. nechtějí „se sondou v nose“ chodit do školy mezi spolužáky). Jakkoliv se tento problém může jevit zásadní, nakonec jej většina dětí překoná. Spolupráce pacientů s aplikací EEV se zvyšuje, pokud jsou děti a jejich rodiče podrobně edukováni o přínosu léčby a sami pak sledují její příznivý efekt, zejména ústup klinických potíží. Sondovou výživou aplikovanou kontinuálně přes noc zajistíme podání podstatné části celkové denní dávky živin, a pokud je správně vypočtena, tak minimalizujeme u dítěte pocit hladu. Dítě, které má hlad, je ve vysokém riziku porušení EEV běžnou stravou. Tím se léčebný efekt EEV výrazně snižuje. V posledních dnech podávání EEV se postupně zavádí bezezbytková šetřicí strava.

Nežádoucí účinky EEV se vyskytují zřídka. Jde jednak o komplikace sondové výživy (poranění sliznice trávicího traktu při zavádění sondy, vznik otlaků v místě tlaku sondy na sliznici, neprůchodnost sondy, porucha funkce enterální pumpy) a komplikace metabolické (výkyvy hladin minerálů, glukózy, bolesti břicha, průjmy, zvracení).

↑ nahoru

EEV je doporučena jako indukční terapie první volby z důvodů výborného bezpečnostního profilu a měla by být upřednostňována před kortikoidy u všech forem CD. Po indukční léčbě většina dětí vyžaduje dlouhodobou udržovací terapii imunomodulátory (azathioprin, 6-merkaptopurin, metotrexát) a v indikovaných případech pak biologickou léčbu (infliximab, adalimumab). Mimo standardní klinické a laboratorní ukazatele úspěšnosti léčby je u dětí známkou dobré léčebné kontroly onemocnění také obnovení adekvátního růstu a kostního metabolismu.

V některých případech je podávána biologická léčba, obzvláště u pacientů s těžkým nebo komplikovaným průběhem onemocnění, kdy dosavadní léčba není dostačující. Jedná se o látky, kterou jsou tělu vlastní (například protilátky, hormony) nebo od těchto látek odvozené a přizpůsobené k terapeutickému použití. V současné době se u dětí používají látky infliximab nebo adalimumab. Působí jako protilátky proti TNF (tumor necrosis factor), který hraje důležitou roli v průběhu zánětlivého procesu. Nejčastějšími nežádoucími účinky biologické léčby jsou alergické reakce a zvýšené riziko infekce.

Celoživotní záležitost

Vzhledem k tomu, že Crohnova choroba postihuje celý trávicí trakt, nelze ji definitivně léčit chirugicky. Operace však může zmírnit nežádoucí projevy onemocnění a zvýšit kvalitu života na dlouhou dobu. K chirurgickému řešení se přistupuje, pokud žádný z konzervativních postupů neměl úspěch nebo pokud se objevily komplikace jako významné zúžení střeva nebo absces.

Idiopatická střevní onemocnění postihují pacienty po celý život, probíhají ve fázích klidu (remise) a akutních vzplanutí (relaps). Relapsům se snažíme předejít podáváním udržovací léčby. Pokud je léčba zahájena v časném stadiu, ve většině případů se daří udržet onemocnění pod kontrolou a dosáhnout remise. U pacientů, kteří nejsou adekvátně léčeni nebo nespolupracují, je větší pravděpodobnost vzniku komplikací, které mohou výrazně omezovat každodenní život. Proto je třeba si uvědomit, že i přes některé nežádoucí účinky léčby je výhodnější dodržovat léčebný plán a docházet na pravidelné návštěvy k lékaři.

Související literaturu a další zdroje informací najdete v naší Odborné knihovně.

Zaujal Vás článek a chcete pravidelně dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru a sledujte nás na facebooku.

Odebírat newsletter   Sledovat na Facebooku

Kde hledat pomoc

• Pacienti IBD - organizace pro pacienty s idiopatickými střevními záněty
• Celiak - společnost pro bezlepkovou dietu
• Česká gastroenterologická společnost
• Pracovní skupina pro IBD
• Střevní záněty

Přečtěte si:

• Biologická terapie v léčbě idiopatických střevních zánětů
• O pozitivním myšlení, masážích a knížkách
• Idiopatické střevní záněty
• Imunosupresiva v léčbě idiopatických střevních zánětů
• Střevní mikrobiota u idiopatických střevních zánětů a kolorektálních neoplázií
• Až 90 % pacientů s chronickým zánětem střev vrací do života biologická léčba

Literatura:

1. Overview of the management of Crohn disease in children and adolescents. Uptodate.com [online]. 2017 [cit. 2017-03-21].
2. Epidemiology and environmental factors in inflammatory bowel disease in children and adolescents. Uptodate.com [online]. 2016 [cit. 2017-03-21].
3. Clinical presentation and diagnosis of inflammatory bowel disease in children. Uptodate.com [online]. 2016 [cit. 2017-03-21].
4. KARÁSKOVÁ, Eva. Výlučná enterální výživa - léčba první volby Crohnovy choroby u dětí. Gastroenterologie a hepatologie. 2015, 69(6), 531-535. DOI: 10.14735/amgh2015531. ISSN 18047874.