Základní obrysy Dyadické vývojové psychoterapie

Dyadická vývojová psychoterapie (Dyadic Developmental Psychotherapy, DDP) umožňuje dětem vybudovat základní primární a zásadní spojení s jejich rodiči či pečovateli. Pomáhá zejména jedincům, kteří utrpěli traumatické zážitky ve vztahu se svými blízkými osobami, prošli ústavní péčí nebo zažili ve svém životě mnoho změn a ztrát.

Obsah článku:

• Autor a vznik dyadické vývojové psychoterapie
• Děti
• Tradiční psychoterapie dětí a Dyadická vývojová psychoterapie
• Klienti Dyadické vývojové psychoterapie: Rodiče nebo primární pečovatelé a děti včetně adolescentů
• Pět hlavních principů Dyadické vývojové psychoterapie & PACE
• Dyadická vývojová psychoterapie jako metoda
• Některá možná nedorozumění
• DDP ve světě a v České republice 

„Nic takového jako „dítě“ samo o sobě neexistuje.“ (Donald Winnicot)

Autor a vznik dyadické vývojové psychoterapie

Daniel Hughes, současný americký psycholog a psychoterapeut, rád vysvětluje, jak během 80. let postupně objevil a vytvořil novou originální psychoterapeutickou metodu pro děti, které v raném věku vývoje strádaly trýznivým chováním svých rodičů, opuštěním, zanedbáváním, týráním a přesouváním z jedné rodiny do druhé. V současné době jsou takové zkušenosti již vědecky popsány jako adverzní dětské zkušenosti (adverse chidhood experineces) (Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., & Marks, J. S., 2019). A také jako komplexní vývojové trauma (Complex developmental trauma) (Complex Trauma and Dissociation in Children and Adolescents, 2015). Před třiceti lety sice tyto termíny ještě nebyly známé, tyto děti ovšem existovaly.

Daniel Hughes absolvoval kromě studia psychologie tradiční výcvik v rodinné terapii, v terapii hrou a snažil se pomáhat všem dětem, které přicházely do jeho ordinace. Pro některé to bylo užitečné, ale některých jakoby se jeho úsilí ani moc nedotýkalo, nic se neměnilo k lepšímu. Hughes si kladl otázky: Čím to je? Jsou ty děti nějak odlišné? Nakonec se obrátil k teorii attachmentu Johna Bowlbyho, kde našel zásadní odpověď.

Děti

Některé děti nemohou mít užitek z tradičních terapií, protože jim chybí základní zkušenost spojení s rodičem, nebo primárním pečovatelem. Nepatří k nikomu na hluboké emocionální úrovni. Nedokážou se orientovat ve vztazích mezi lidmi, mají pocit odlišnosti a špatnosti. Snaží se kontrolovat dění kolem sebe, protože mají strach z toho, co bylo i z toho, co bude. Nedokáží o tom mluvit, protože nikdy nebyl na blízku nikdo, komu by důvěřovaly. Tyto děti často žijí ve stavu stresu a neklidu. Terapeut si s nimi může hrát hodiny, týdny i roky, a nikam to nevede. Terapeut může pracovat s rodinou, dělat dohody a plány, ale ty pro dítě skoro nic neznamenají. Rodiče jsou frustrovaní a ztrácejí naději.

Daniela Hughese napadlo, že takové projevy a chování musí být následkem absence nebo narušení nějakého základního vývojového principu. Uvědomil si, že tyto děti nemají zdravě vyvinutý attachmentový vztah se svými rodiči nebo primárními pečovateli. A tedy vlastně „nemají rodiče“. Je těžké být dítětem, když nemáte rodiče, říká Hughes (Hughes, 2019). John Bowlby, autor teorie attachmentu, popsal attachment jako vrozený systém vlastní lidem a mnoha savcům, který „poutá“ mládě k rodiči nebo pečovateli, protože v jeho blízkosti nachází bezpečí, uklidnění a podporu (Bowlby, 1960). Daniel Hughes si uvědomil, že zde vězí klíč k pomoci dětským klientům. Tyto děti svoje rodiče nebo primární pečovatele nevnímají jako základnu bezpečí a uklidnění. Naopak, často jako zdroj strachu a nejistoty. Postupně vytvořil specifické terapeutické postupy propojené v Dyadické vývojové psychoterapii, které pomáhají těmto dětem vybudovat základní primární a zásadní spojení s jejich rodiči nebo pečovateli, tedy attachmentový vztah.

Tradiční psychoterapie dětí a Dyadická vývojová psychoterapie

Pro úplnost je dobré připomenout, že psychoterapie dětí je soustava technik a metod, které se používají na pomoc dětem a dospívajícím, kteří prožívají emocionální problémy a problémy s chováním. Existuje velká řada technik, metod a druhů terapeutických postupů používaných s dětmi. Významnými elementy dětské psychoterapie je komunikace s dítětem na jeho úrovni, což často zahrnuje kresby, práci s pískem, modelínou, stavění objektů, divadelní techniky, předstírání, stejně jako rozhovor. Cílem je sdílení pocitů a zlepšení stavu. Může se jednat o práci s jedním dítětem, skupinou dětí, dítětem a rodiči, sourozenci.

Na začátku je důležité celkové odborné vyhodnocení zdroje problému, které má zahrnovat:

• stávající problémy
• historii dítěte a jeho vývoje
• vývojové aspekty
• schopnost spolupracovat
• rodinu

(IACAPAP, 2015)

Dyadická vývojová psychoterapie patří do kategorie „rodinných terapií“, ale je také v mnoha ohledech specifická. Není obecnou metodou pro každou rodinu a dítě. Protože klasické metody a techniky terapeutické práce s dětmi se ukázaly být nepříliš efektivní, Daniel Hughes postavil svoji metodu pro tuto specifickou skupinu dětských klientů na principech vývoje attachmentového vztahu. Jak sám název metody napovídá, dyadická znamená, že se primárně odehrává ve vztahu dvou lidí, a vývojová znamená, že zahrnuje významně vývojové hledisko, tedy čas a období, kdy vzájemný a výlučný vztah mezi dítětem a rodičem vyplývá z vrozeného instinktu dítěte následovat rodiče, tedy z attachmentu (Winnette & Baylin 2016).

Klienti Dyadické vývojové psychoterapie: Rodiče nebo primární pečovatelé a děti včetně adolescentů

Dyadická vývojová psychoterapie, krátce DDP, byla vytvořena, aby pomáhala vytvořit bezpečnou základnu vztahu dítěte nebo mladého člověka s rodiči nebo primárními pečovateli u dětí, které zažily trauma ve vztahu se svými nejbližšími lidmi. Tyto děti často žijí v adoptivních nebo pěstounských rodinách, mají za sebou pobyty v ústavní péči, mnoho přesunů, změn a ztrát.

Hlavními agenty takové pozitivní změny tedy musí být ti lidé, kteří se o dítě starají nyní. Ti se stávají hlavní součástí dyadického vývojového terapeutického procesu. Věci se musí napravit právě na tom místě, kde se pokazily. Budou to právě jejich rodiče nebo pěstouni, adoptivní rodiče, či jiní primární pečovatelé, kteří svým dětem pomůžou překonat trauma a užívat dětské radosti ze života a zdravě se vyvíjet. DDP zdůrazňuje, že opravdový, hluboký a sdílený vztah mezi rodiči a dítětem je absolutní hodnotou a hlavní ingrediencí léčivého procesu (Hughes & Baylin, 2012).

Pět hlavních principů Dyadické vývojové psychoterapie & PACE

Dyadická vývojová psychoterapie pracuje s pěti hlavními principy:

1. Attachment, jako vrozený program, který přirozeně spojuje dítě s rodičem nebo pečovatelem.
2. Bezpečí, jako základní protiváha ke stresu, které dítě zažilo v nejistotě a během traumatických adverzních zkušeností s nejbližšími vztahy ve své minulosti.
3. Intersubjektivita, to znamená opravdová vzájemnost a sdílení mezi rodičem a dítětem při spoluprožívání emocí, situací, problémů dítěte. Možnost společného zkoumání a objevování a nápravy, ať se dítěti, nebo s dítětem, stane cokoliv.
4. Co-regulace afektů, je snižování emocionálních problémů spojených s úzkostí, zlobou, smutkem, studem a z nich vyplývajícího dysregulovaného chování a poruch chování u dětí s adverzní historií.
5. Vytvoření nových významů, kdy dítě může začít věřit, díky terapii a chování svých rodičů nebo pečovatelů, že je důležité, hodné lásky, patří k nim a do rodiny, je dobrým člověkem.

Tyto principy jsou uplatňovány prostřednictvím postoje a chování terapeuta a rodičů k dítěti. Postoje a chování jsou popsány prostřednictvím termínu „PACE“ (společný krok). Ten zahrnuje:

• PLAYFULNESS – HRAVOST
• ACCEPTANCE – PŘIJETÍ
• CURIOSITY – ZVĚDAVOST
• EMPATHY – EMPATIE

(Hughes, 2007, Winnette & Baylin, 2016)

Dyadická vývojová psychoterapie jako metoda

Dyadická vývojová psychoterapie (DDP) je zejména určena pro rodiny s dětmi, které utrpěly traumatické zážitky ve vztahu se svými rodiči či pečovateli, prošly ústavní péčí, či přesuny z rodiny do rodiny. DDP pracuje vždy s rodiči nebo primárními pečovateli dítěte, jsou hlavními nositeli terapie. Terapeut by měl vždy postupovat podle základních kroků:

• Důkladné seznámení se situací dítěte, rodiny, problémů.
• Kvalifikovaného vyhodnocení sociálně-emocionálního vývoje dítěte, popřípadě další diagnostiky podle potřeb a případu.
• Vyhodnocení rodičovské kapacity, motivace, schopnosti vhledu, změny rodičovských postupů, schopnosti učení se.
• Období práce s rodiči, kdy se mezi terapeutem a rodiči vytváří bezpečný terapeutický vztah, rodiče se učí principům, postojům a rodičovským dovednostem.
• Společné práce terapeuta s rodiči a dítětem. Rozvoj terapeutického rodičovství.

Obsah Dyadické vývojové psychoterapie se zaměřuje na sedm hlavních oblastí sociálního vývoje dítěte, které bývají narušeny traumatickými adverzními zkušenostmi. Tyto oblasti a s nimi spojená témata tvoří rámec a obsah celého terapeutického procesu a jsou pro DDP zásadní. Jedná se o:

1. Bezpečí
2. Attachmentový vztah s rodičem nebo primárním pečovatelem
3. Regulaci afektů
4. Regulaci chování
5. Zvládnutí traumatické historie dítěte
6. Zapojení mezi vrstevníky, rozvoj autonomie, úspěšné chování ve škole, zájmy
7. Dobrý smysl sebe sama

(Cook, Blaustein, Spinazzola &van der Kolk, 2003, Winnette, 2016)

Některá možná nedorozumění

Pro všechny, kdo mají zájem o DDP jako terapeutickou metodu (rodiče, primární pečovatele nebo profesionály), je důležité mít na paměti meze a danosti spojené s terapií následků raných adverzních zkušeností. Ve světě, ale i v České republice, dochází při práci s dětmi v pěstounské péči a v adopci často k lidovému a rozvolněnému používání odborných termínů, technik a metod, spojených s tématem attachmentu. Z důvodu bezpečí klientů, a zejména dětí, je však třeba aby Dyadická vývojová psychoterapie byla poskytována dostatečně kvalifikovanými odborníky, kteří se specializují a vzdělávají ve specializaci zaměřené na pomoc dětem s těžkým začátkem života a pracují pod odbornou supervizí.

Pro úplnost uvádím vyjasnění hlavních a rozšířených mýtů:

• „Attachment“ není „diagnóza“. Není možné ho diagnostikovat, ani léčit (Winnette, 2018).
• Kvalitu attachmentu nelze diagnostikovat a stanovit u dětí starších než dva a půl roku. Existuje jediná validizovaná metoda stanovující pouze orientační kategorie kvality attachmentového vztahu, a to test „Nezvyklá situace“ (Strange situation), vytvořený Mary Ainsworth (Ainsworth, 1970).
• Termín „porucha attachmentu“ je užívaným, ale jen pomocným termínem, který shrnuje problémy dětí spojené s narušeným raným vývojem vztahu s rodičem nebo primárním pečovatelem.
• Budování attachmentového vztahu a Daydická vývojová psychoterapie nespočívá v tom, že rodiče nebo pečovatelé zahrnují dítě rozmazlující péčí, odstraňují dítěti z cesty výzvy a překážky. Naopak je třeba velmi moudrého rodičovství, které zahrnuje velké nasazení, sensitivitu, vhled, dobré stanovování hranic, zdravou autoritu a vedení dítěte, schopnost přijmout a zvládnout omezení i zvláštnosti dítěte a jeho situace, zapojování dítěte do běžného života, rozvíjení jeho autonomie (Winnette, 2016).

DDP ve světě a v České republice

Dyadická vývojová psychoterapie se od 80. let minulého století rozšířila a v současnosti je rozvíjena zejména ve Spojených státech amerických, v Kanadě, ve Velké Británii, ve Finsku a také v České republice. DDP jako metoda má svůj institut (DDPI, 2019).

Jeden ze zakladatelů Dyadické terapie jako psychoterapeutické školy, Arthur Becker-Weidman, postupně vytvořil vlastní směr DDP, většinou známý jako Terapie zaměřená na attachment (Attachment Focused Treatment). Má také svůj samostatný institut (AFTI, 2019).

Českou odbornou a rodičovskou veřejnost s DDP seznámil Institut rodinné péče Natama, který pozval Daniela Hughese a Arthura Beckera-Weidmana do Česka, jako první zavedl DDP do své praxe a od roku 2006 organizuje také specializační výcvik psychoterapeutů v této metodě ASTRA (Atachment, Systém, Terapie, Rodičovství, Autonomie) - DDP. Tento výcvik také integruje DDP se specifickou situací dětí v náhradní rodinné péči v ČR. Celkem bylo již realizováno šest výcvikových skupin, účastníci šíří metody DDP a terapie zaměřené na attachment v celé České republice a také na Slovensku (www.natama.cz).

Reference

• Ainsworth, M. D. & Bell, S. M. (1970) Attachment, exploration, and separation: Illustrated by the behavior of one-year-olds in a strange situation. Child Development. Vol. 41. Pp. 49–67.
• AFTI (https://www.attachment-focusedtreatmentinstitute.com/)
• Bowlby, J. (1960). Separation Anxiety. International Journal of Psychoanalysis. Vol. Pp. 89–113.
• Complex Trauma and Dissociation in Children and Adolescents. (2015). Attachment-Focused Trauma Treatment for Children and Adolescents,1-17. doi:10.4324/9781315755656-1
• Cook, A., Blaustein, M., Spinazzola, J. & van der Kolk, B. (eds) (2003) Complex Trauma in Children and Adolescents. Accessed 10/4/16 at http://www.nctsnet.org/nctsn_assets/pdfs/edu_materials/ComplexTrauma_All.pdf.
• DDPI (https://ddpnetwork.org/ddpi/)
• Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., & Marks, J. S. (2019). Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American Journal of Preventive Medicine,56(6), 774-786. doi: 10.1016/j.amepre.2019.04.001
• Hughes. A. D. (2007) Attachment Focused Family Therapy. New York: W. and W. Norton & Company, Inc.
• Hughes, A. D. (2019) https://ddpnetwork.org/about-ddp/dan-hughes-founder/)
• Hughes, D. A., & Baylin, J. (2012). Brain‐based parenting: The neuroscience of caregiving for healthy attachment. New York, NY: Norton
• IACAPAAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health (2015) International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, IACAPAP, Geneva.
• Winnette, P., & Baylin, J. (2016). Working with Traumatic memories to heal adults with unresolved childhood trauma. London, UK: Jessica Kingsley
• Winnicott, D. W., (1992) The Child, the Family, and the Outside World. Perseus Publishing.

Související literaturu a další zdroje informací najdete v naší Odborné knihovně. 

Zaujal Vás článek a chcete pravidelně dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru a sledujte nás na facebooku.

Odebírat newsletter   Sledovat na Facebooku