Vzdělávání dětí s kombinovaným postižením

Mohlo by se zdát, že děti s těžkým kombinovaným postižením nejsou vzdělavatelné. I tyto děti však absolvují povinnou školní docházku, která jim zprostředkuje kontakt s vrstevníky, pomůže rozvoji komunikace, kognitivních a motorických schopností a dovedností.

Kombinované postižení (označované také jako kombinovaná vada, vícečetné postižení nebo multihandicap) je takové postižení, kdy se u jednoho jedince vyskytují dva a více druhů postižení. Jde o kombinace různých druhů, forem a stupňů postižení.

Mezi kombinované postižení řadíme například hluchoslepotu, dětskou mozkovou obrnu, poruchy autistického spektra (v literatuře je naleznete i jako samostatnou skupinu) či různé kombinace mentálního, tělesného a smyslového postižení. Patří sem řada syndromů, jako Downův syndrom, Prader Willi syndrom, Angelmanův syndrom, Aper syndrom, Velo-kardio-faciální syndrom, Williamsův syndrom, Edwardsův syndrom, Usher syndrom, CHARGE, fetální alkoholový syndrom a mnoho dalších.

Jedinci s kombinovaným postižením s převahou mentálního postižení se projevují rigidním chováním, mohou mít sklony k úzkosti a jsou závislí na péči druhé osoby. Objevují se u nich nedostatky ve vývoji „já“, opožděný psychosexuální vývoj, impulzivnost, hyperaktivita nebo hypoaktivita, neudržování zrakového kontaktu, někdy imobilita. Špatně se adaptují na neznámé prostředí, na změny, mají sníženou paměť. Dalšími příznaky jsou omezená potřeba zvídavosti, preference podnětového stereotypu, pasivita, opožděný rozvoj myšlení a narušený vývoj řeči (řeč se nevyvíjí vůbec nebo se vyvíjí pouze omezeně).

Příčiny vzniku takového postižení jsou často neznámé a kombinují se mezi sebou. Mezi příčiny kombinovaného postižení patří působení teratogenů (alkohol, drogy, některé léky, infekce, rubeola, herpetické viry, toxoplazmóza, fenylketonurie, rentgenové záření), genové a chromozomové mutace, dědičnost, úrazy, porodní traumata (zejména nedostatek kyslíku). Podle doby se dají příčiny kombinovaného postižení rozdělit na prenatální (působící během těhotenství), perinatální (během porodu) a postnatální (po porodu).

↑ nahoru

Systém vzdělávání žáků s kombinovaným postižením

Mohlo by se zdát, že děti s těžkým kombinovaným postižením nejsou vzdělavatelné. Opak je však pravda. Na vzdělání máme právo všichni. I tyto děti absolvují povinnou školní docházku, která jim zprostředkuje kontakt s vrstevníky, pomůže rozvoji komunikace, kognitivních a motorických schopností a dovedností. Následně po povinné školní docházce existuje několik zařízení, kde je osobám s tímto postižením zajištěno vzdělávání nebo trávení volného času.

V případě narození potomka s kombinovaným postižením se jako první instituce nabízí středisko rané péče. Střediska rané péče nejsou vzdělávací institucí, i když tuto funkcí také plní. Střediska rané péče jsou poskytovateli sociální služby, jejich cílem je eliminovat nebo zmírnit důsledky postižení a pomoct rodině dítěte se zdravotním postižením začlenit se do společnosti. V praxi to znamená, že pracovník střediska rané péče dojíždí do rodiny alespoň jednou měsíčně a poskytuje poradenství v oblasti péče o potomka se zdravotním postižením, v oblasti podpory jeho vývoje, podává nezávislé informace o možnostech vzdělávání, o lékařských specialistech zabývajících se danou problematikou, doporučuje, na koho se obrátit v případě právního poradenství. Pracovník střediska rané péče může půjčit rodičům speciální pomůcky a hračky, může jim ukázat různé postupy a techniky podporující psychomotorický vývoj dítěte, rozvoj komunikace, techniky pomáhající jeho adaptaci na okolní prostředí.

Středisko rané péče své klienty nekontaktuje, rodič si volá/píše sám. Péče je poskytována od narození (popřípadě od zjištění diagnózy) dětem se zdravotním postižením nejdéle do tří let věku, dětem s těžkým zdravotním postižením nejdéle do sedmi let. Středisko rané péče najdete v každém větším městě. Více na www.ranapece.cz; www.tamtam.cz; www.centrumlira.cz (dříve www.ranapece.eu); www.diakonie.cz.

Přečtěte si také náš článek Raná péče.

Pro dítě s těžším stupněm kombinovaného postižení přichází v úvahu mateřská škola zaměřená na určitý typ postižení, kam se dítě zařadí podle dominujícího druhu postižení (mateřská škola pro sluchově postižené, pro děti s vadami řeči, pro tělesně postižené, pro zrakově postižené nebo jednoduše mateřská škola speciální).

V České republice existují také rehabilitační stacionáře, jedná se o zdravotnická zařízení s režimem mateřské školy. V rehabilitačním stacionáři je dětem poskytována komplexní rehabilitační péče, a to týmem lékařů-odborníků: pediatrem, rehabilitačním lékařem, dětským neurologem, ortopedem, dále logopedem a psychologem. Početná skupina fyzioterapeutů a ergoterapeutů nabízí dětem léčebnou rehabilitaci doplněnou o základní fyzikální procedury. Důležité zázemí pro děti představuje skupina dětských sester a ošetřovatelek, někdy spolu se speciálními pedagogy. Rehabilitační stacionáře jsou určeny především dětem s dětskou mozkovou obrnou, s vrozenými vývojovými vadami, po úrazech mozku nebo pohybového aparátu a dětem s těžkým kombinovaným postižením.

Pokud to zdravotní stav dítěte dovolí, uvažujeme o integraci dítěte do běžné mateřské školy. Popřípadě potom o integraci do běžné základní školy – většinou bude třeba pomoc asistenta pedagoga, případně osobního asistenta. Asistent pedagoga pomáhá zejména při výuce, při obtížích během vzdělávání, zprostředkovává učivo podle individuálního vzdělávacího plánu, komunikaci nebo sociální adaptaci. Osobní asistent se stará spíše o obsluhu dítěte, krmení, polohování, úpravu prostředí, hygienu. V praxi se ale obě role stírají a asistent působí jako pomocník při vzdělávání i jako pomocník při sebeobsluze. S rozhodováním vám pomůže speciálně pedagogické centrum (viz níže).

Pokud je stupeň postižení těžší, je možno dítě vzdělávat v základní škole pro určitý typ postižení (základní škola pro žáky se sluchovým postižením, základní škola pro žáky se zrakovým postižením, základní škola  pro žáky s tělesným postižením, základní škola pro žáky s vadami řeči), kam ho opět řadíme podle dominujícího druhu postižení.

Základní školy speciální jsou určené především dětem a žákům s těžkým mentálním postižením, s poruchami autistického spektra a žákům s těžkým kombinovaným postižením. V základní škole speciální si žáci osvojují základní hygienické návyky, úkony spojené se sebeobsluhou. Dále si rozvíjí pohyblivost, učí se orientovat se ve vztazích a vytvářet pozitivní vztahy k okolí, komunikovat pomocí alternativních a augmentativních komunikačních systémů, rozvíjet pozornost, vnímavost a poznání (Rámcový vzdělávací program pro obor vzdělávání základní škola speciální, 2008). Základní školy speciální respektují speciální vzdělávací potřeby svých žáků, vyučování je organizováno pro ně vyhovujícím způsobem, mají upravený režim dne a každý žák má svůj individuální vzdělávací plán. Pedagogové uspokojují jejich základní potřeby: potřebu zamezení hladu, žízni a bolesti, potřebu podnětů, změny a pohybu, potřebu jistoty, stability, pozitivních vztahů, potřebu něhy, uznání a sebeúcty, potřebu nezávislosti, samostatnosti a sebeurčení (Vítková, 2004).

Žáci s kombinovaným postižením mohou pokračovat ve vzdělávání na odborných učilištích, jde ale o školy, kde se předpokládá alespoň částečná manuální zručnost a určitá mentální úroveň. Učiliště nejsou vhodná pro žáky s těžkým kombinovaným postižením. Jsou lokalizována po celé České republice. V Praze je přímo Odborné učiliště pro žáky s více vadami (více na http://specou.cz/).

Speciálně pedagogické centrum je centrum, kde vám poskytnou odpovídající speciálně pedagogickou péči, poradenství a potřebné informace v průběhu vzdělávání, můžete se zde poradit o výběru vhodné základní (mateřské) školy, docházet sem na pravidelnou logopedickou péči nebo si zapůjčit speciální pomůcky, hračky a literaturu. Ve speciálně pedagogickém centru pracuje psycholog a speciální pedagogové, někdy i sociální pracovník. Většinou je zřízeno při škole a každé centrum je zaměřené podle druhu postižení. Na stránkách www.apspc.cz naleznete seznam center podle zaměření v celé České republice.

Po absolvování povinné školní docházky se nabízejí denní (týdenní) stacionáře, které zajišťují pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu, pomoc při osobní hygieně  nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu, poskytnutí  stravy, výchovné, vzdělávací
a aktivizační  činnosti, zprostředkování kontaktu se společenským prostředím, sociálně terapeutické činnosti, pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí. Mají za úkol komplexně se o klienta postarat a zároveň jej podporovat
v rozvíjení jeho schopností, dovedností a sociálních kontaktů. Klient tam buď tráví celý týden a domů jezdí na víkend, nebo přijde ráno a odpoledne odejde domů.

Domovy pro osoby se zdravotním postižením jsou celoroční, klientovi je zde zaručena pomoc druhé osoby. Poskytované služby jsou obdobné jako ve stacionářích.

 ↑ nahoru

Úspěšná komunikace s dítětem

Problematika komunikace s osobou, která verbálně nekomunikuje, je zmíněna v sekci Děti s mentálním postižením – Úspěšná komunikace s dítětem. U dětí s těžkým kombinovaným postižením však může být komunikace narušena natolik, že ani zmíněné systémy alternativní a augmentativní komunikace nejsou v dorozumívání se s dítětem efektivní.

Při komunikaci s osobou s kombinovaným postižením můžeme využít komunikaci pomocí reálných předmětů (popřípadě charakteristických částí předmětů). Princip je obdobný jako u komunikace pomocí obrázků, fotografií či piktogramů. Reálné předměty jsou méně abstraktní než obrázky, umožňují osobám s kombinovaným postižením lepší pochopení výměny informací. Nevýhodou je, že zobrazují pouze konkrétní předměty, ale není jimi možné vyjádřit abstraktní pojmy.

Bazální komunikace je vhodná pro osoby, které se nemohou kvůli svému handicapu dorozumět pomocí žádného jiného systému alternativní a augmentativní komunikace (AAK). Jde o komunikaci na základní úrovni, jež se uskutečňuje pomocí doteku, vůně, zvuku, chuťovými vjemy, změnou polohy a jinými chemicko-fyzikálními podněty působícími na smyslové orgány. Sdělení informací se děje i pomocí mrkání (mžikání) očima, sténáním, stereotypními pohyby, motorickým neklidem nebo změnou tepové a dechové frekvence.

Koncept Bazální stimulace® pracuje právě s těmito druhy komunikace. Stimuluje tělo pomocí somatické stimulace, která zprostředkovává vjemy z vlastního těla, vnímání tělesného schématu. Somatická stimulace může být zklidňující, povzbuzující nebo neurofyziologická (u klientů s poruchami hybnosti na jedné polovině těla). Další stimulací je stimulace vestibulární, jež je vhodná u klientů s omezenou pohybovou aktivitou, kteří si sami nemohou změnit polohu. Vibrační stimulace vyvolává vjemy z kožních receptorů a receptorů hluboké citlivosti, vibrace poskytují intenzivní vjemy z celého těla.

Stimulace zraková poskytuje množství různých barevných a světelných podnětů, už jen změna prostředí stimuluje zrak dítěte. Vzhledem k tomu, že je osoba s těžkým kombinovaným postižením málo zvídavá a pasivní v přijímání podnětů, je na nás, kolik jí takových podnětů poskytneme my. Sluchová stimulace je důležitá pro navázání a udržení kontaktu (stejně jako zraková, viz zrakový kontakt), pro rozvoj myšlení a komunikace. Realizuje se prostřednictvím řeči (vyprávění, předčítání), hudby (poslech, hra na hudební nástroj) a zpěvu (poslech, zpěv). Dále je využívána stimulace čichu a chutě.

V neposlední řadě existuje stimulace taktilní pomocí doteku, tlaku, napětí, chladu, tepla, lechtání. Jakákoliv stimulace vybízí osobu s kombinovaným postižením k reakci, k nějaké odezvě, tím se uskutečňuje výměna informací – my dáme impuls, osoba reaguje a dává nám najevo, zda podnět přijala a zda byl příjemný, nebo nepříjemný.

↑ nahoru

Specifické metody a techniky pomáhající dětem s kombinovaným postižením získat poznatky o okolním světě a o sobě samém

Následující techniky a metody práce spadají spíše do léčebné rehabilitace, ale vzhledem k tomu, že osoba s kombinovaným postižením se při nich učí něco nového, tedy získává nové poznatky o svém těle i okolním světě, učí se změnit polohu a vytrvat v ní a komunikovat a přijímat nové podněty, předkládáme výčet těchto metod i v této části textu, zaměřené na vzdělávání osob s kombinovaným postižením.

Vojtova metoda reflexní lokomoce

Je jednou z nejpoužívanějších fyzioterapeutických metod diagnostiky a terapie hybných poruch zejména u dětí, nevylučuje se i použití u dospělých. Vojtova metoda pracuje s faktem, že v centrálním nervovém systému máme geneticky zakódované motorické vzory. Pomocí přesně lokalizovaných bodů na těle, které se stlačují, se vyvolá určitý reflexní pohyb (plazení, otáčení ze zad na břicho), opakovaným vyvoláním těchto pohybů si „pacient“ fixuje správný pohybový vzor.

Bobath koncept

Jde o neurovývojovou terapii určenou zejména dětem s dětskou mozkovou obrnou, ale i dětem s jiným neurologickým onemocněním a dospělým po cévních mozkových příhodách. Techniky vycházející z Bobath konceptu se zaměřují na stabilizaci svalového tonu, tím usnadňují provedení pohybu. Terapeut neučí správné pohyby, ale dělá vše pro to, aby klient mohl pohyb sám správně provést. Terapeut se snaží inhibovat (tlumit) patologické pohyby
a podporovat pohyby správné. Bobath koncept je, mimo jiné, velice účinný v oblasti poruch polykání, nácviku příjmu potravy a dále v polohování a manipulaci (handlingu) osob s těžkým kombinovaným postižením.

Orofaciální regulační terapie

Tato terapie se zaměřuje na reflexní stimulaci hybnosti v orofaciální oblasti (v oblasti úst a obličeje), je určena osobám s neurologickým onemocněním s projevy hypotonie (často u dětí s Downovým syndromem). Využívá tlak, tah a vibraci v obličeji. Zlepšuje orientaci v dutině ústní, orientaci jazyka, vnímání změny polohy jazyka, aktivizaci sání a polykání, úpravu funkce žvýkacího svalstva, rovnováhu svalového napětí a rovnovážné postavení čelistí a hlavy, zlepšuje dýchání, zmírňuje skřípání zubů.

Synergická reflexní terapie

Jde o podpůrnou metodu, kterou může provádět fyzioterapeut i speciální pedagog, zvyšuje účinek dalších rehabilitačních metod (Bobath, Vojta). Využívá prvků z akupresury, reflexních masáží končetin a zón na hlavě, myofasciálních technik, korekce patologického držení páteře a končetin, chiroterapie, manipulace a mobilizace (Vodičková, 2008). Synergická reflexní terapie je vhodná pro osoby s dětskou mozkovou obrnou (DMO), Downovým syndromem, po cévních mozkových příhodách, s vadným držením těla, v apalickém syndromu (vegetativním stavu) a pro osoby s hybným postižením v kombinaci s dalším postižením.

Snoezelen

Jde o speciálně upravené prostředí (místnost), které slouží ke stimulaci smyslů a je vhodné pro aplikaci bazální stimulace, k relaxaci, k muzikoterapii, k logopedii; jedná se o podpůrnou edukační metodu, volnočasovou aktivitu a terapeutickou metodu. Pro děti s kombinovaným postižením je velice vhodná, je ale nutné dodržet určitá pravidla při jejím sestavování. V místnosti se používají různé vůně, různé druhy hudby a zvuků, různá světla a osvětlení místnosti, pomůcky a hračky pro hmatovou stimulaci, polohovací pomůcky vhodné k relaxaci, vodní lůžka, hudební nástroje, vibrační plošiny – záleží na cíli terapie. Ve větších zařízeních pro osoby s mentálním a kombinovaným postižením dnes místnost snoezelen najdeme.

↑ nahoru

Převzato z: http://www.specialniskola.eu/vychovne-vzdelavaci-a-terapeuticke-pristupy/snoezelen/ 

Převzato z: http://www.uspro.cz/index.php?id=10175 

Pomůcky

• Široká nabídka barevných polohovacích i didaktických pomůcek: www.maxim-zdr.cz
• Další pomůcky pro polohování: Perličkové pomůcky
• Pomůcky pro AAK (komunikátory, speciálně upravené počítače, speciální programy): www.petit-os.cz

↑ nahoru

Zaujal Vás článek a chcete pravidelně dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru a sledujte nás na facebooku.

 

Odebírat newsletter   Sledovat na Facebooku

Seznam citované literatury:

• BRYCHNÁČOVÁ, Eva a MÁLKOVÁ, Marie. Rámcový vzdělávací program pro obor vzdělání základní škola speciální: RVP ZŠS. 1. vyd. Praha: VÚP, 2008. 110 s..
• VÍTKOVÁ, M. Integrativní speciální pedagogika. Integrace školní a sociální. 2. rozšířené a přepracované vydání. Brno: Paido, 2004. 463 s.

Tipy na literaturu, která není psána odborným jazykem:

• FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči. Praha: Grada, 2007.
• GANGALE, D. Rehabilitace orofaciální oblasti. Praha: Grada, 2004.
• OPATŘILOVÁ, D. Metody práce u jedinců s těžkým postižením a více vadami. Brno: PdF Masarykovy univerzity, 2008.
• MORALES, C. Orofaciální regulační terapie. Praha: Portál, 2006.

Další literaturu na dané téma naleznete v naší Odborné knihovně. 

Pracovníci aplikující výše uvedené metody mají své asociace či instituty, na jejich webových stránkách jsou vyjmenovaná pracoviště, která pracují s těmito metodami, viz:

• www.bazalni-stimulace.cz
• www.centrumspirala.cz
• www.cadbt.cz
• www.snoezelen-mse.cz
• www.rl-corpus.cz
• www.klinickalogopedie.cz