Münchhausenův syndrom v zastoupení - když rodič dělá ze zdravého dítěte nemocné

Na první pohled starostlivý rodič a nemocné dítě, kterému lékaři neumějí pomoci. Vyšetření střídá vyšetření, lékař lékaře a léčba zůstává bez efektu. V případě Münchhausenova syndromu by proxy je ovšem  nemocným rodič. Lidé s touto duševní poruchou předstírají zdravotní obtíže u závislé osoby, obvykle právě u dítěte. 

Obsah článku:

• Charakteristika poruchy
• Výskyt a motivace
• Roviny poškození oběti
• Odhalení
• Následky pro dítě
• Terapie

Charakteristika poruchy 

Münchhausenův syndrom by proxy (MSBP) je specifické zneužívající chování rodiče (pečovatele), který zveličuje, falzifikuje příznaky dítěte, lže o nich, či přímo přispívá ke vzniku symptomů nemoci u svého dítěte (dítěte, které má v péči). Navenek se projevuje dlouhotrvajícími příznaky zdravotních obtíží u jedince, nejčastěji u dítěte. Tyto symptomy, obtíže jsou velmi usilovně řešeny zejména jedním rodičem (ev. pečovatelem) a často problémy nereagují na léčbu. Důležité je, že systematická odborná vyšetření dlouhodobě nedocházejí k jednoznačným závěrům či nenacházejí příčinu symptomů, někdy mohou být symptomy i relativně nekonzistentní. V některých případech vyšetření somatickou příčinu vylučují. Může se objevit časová spojitost symptomů s tím, kdy je dítě v péči právě daného rodiče.

Münchhausenův syndrom by proxy byl popsán poprvé v roce 1977 Royem Meadowem. Ještě dříve, v roce 1951 Richard Asher popsal Münchhausenův syndrom.V případě této poruchy předstírá určitou nemoc, ať již somatickou či duševní, daný člověk sám u sebe. U sebe samotného pak může vyvolávat její symptomy, vyhledává vyšetření a lékařskou pomoc a to nikoli za účelem hmotného obohacení.

Syndrom by proxy se tedy týká dítěte. Duševně nemocní rodiče, výrazně častěji matky, popírají, že by se na vzniku symptomů nějak podílely. Někdy velmi vehementně, a dokonce i v situaci, kdy jsou důkazy o tom, že systematicky a cíleně poškozují zdraví dítěte, nevývratné.

Nejčastěji prezentovanými symptomy bývají apnoické pauzy (zástavy dechu), obtíže se stravou, nechutenství, průjmy, epileptické nebo křečové záchvaty, cyanóza, astma, alergie, horečky.

Člověk trpící syndromem se dostává do kontaktu s prostředím zdravotnictví, které jej v některých případech téměř fascinuje. Svým jednáním může získávat pozornost a podporu okolí, ocenění v roli pečovatele. Jde zde o psychologické, nikoli primárně materiální zisky. Někdy může v pozadí onemocnění významně stát např. i porucha osobnosti na straně rodiče, mezi kazuistikami se objevují i matky se sadistickými tendencemi, např. matka, která u dětí vyvolávala zdání kožní choroby a připravila je o nehty na končetinách. Motivací může být i nepřímá a neuvědomovaná agrese vůči partnerovi, frustrace z nespokojenosti ve vztahu, nejde ale o jednoznačně vědomě formulovanou pomstu. 

Výskyt a motivace 

• Porucha je málo četná, podle některých odborníků je to asi 0,4 případu na 100000 dětí mladších 16 let, u dětí mladších 1 roku je to 2-2,8 na 100 000.
• Jiné zdroje uvádějí výskyt 0,53%.  Nicméně odborníci se shodují, že je pravděpodobně méně často odhalena, než se ve skutečnosti děje.
• Jde o poruchu, která je v současnosti nejčastěji identifikována ve vztahu matek a jejich dětí

Ke zveličování či vyvolávání obtíží tedy dochází nejčastěji mezi matkami a dětmi, ale v praxi se objevují i případy, kdy se toto chování může objevovat i mezi dospělými. Je ale nutné v takových případech odlišit jiné typy motivace. Manželka může například přidávat toxické látky postupně do stravy manžela také z důvodu získání pozornosti, nicméně mohou se častěji objevovat i důvody majetkové – např. je uzavřena životní pojistka či snaha vyhnout se komplikovanému rozvodu. Dospělí se navíc mohou tomuto jednání účinněji bránit a jsou schopni jej tak dříve rozpoznat.

Tento text je tedy ve větší míře věnován rozšířenému výskytu mezi pečovatelem (matkou) a dítětem, o němž také téměř výhradně referuje odborná literatura v souvislosti s tímto syndromem. Symptomy se mohou objevovat u více dětí v rodině, jde o tzv. sériový MSBP, kdy je obětí více dětí ve stejné rodině buď zároveň, ve stejném čase nebo postupně za sebou, v době, kdy se dostanou do určitého specifického věku.

Někdy je těžké odlišit MSBP od dalších forem zneužívání a zanedbávání dítěte. Důležitým rozdílem je, že zatímco další typy zneužívání mívají reaktivní povahu – rodič reaguje např. násilným chováním na pláč dítěte, jeho pomočení či odmítání jídla – tak MSBP je stabilně se vyskytujícím jednáním s určitou mírou plánovitosti. Chybí tato situační podmíněnost tohoto jednání. Může být sice přítomen určitý stresor, např. ve vztahu rodičů, jde ale o stresor dlouhodobějšího charakteru, nikoli vysloveně situační.Jde také o jednání, které je často velmi obtížně odlišitelné od symptomů reálného onemocnění, lékaři tedy usilují o odhalení této nemoci a dítě se stává předmětem drahých a někdy nebezpečně invazivních diagnostických metod či léčby. 

Někdy je těžké určit, komu vlastně MSBP přiřknout – vzniká v interakci rodiče, dítěte a zdravotního systému a ev. dalších členů rodiny. Někteří autoři zdůrazňují právě tento vztah rodiče k prostředí medicíny. Podle některých studí jde často o matky, které mají medicínské vzdělání. Autoři se ptají na to, zda mohou některé způsoby chování na straně lékaře facilitovat vznik MSBP. Do určité míry může přispívat ke vzniku poruchy vysoká specializace a fragmentovanost systému zdravotnictví, která na jedné straně přispívá k důkladnosti a hloubce prověření diagnózy, ale někdy se ztrácí celkový pohled na vývoj zdravotního stavu dítěte. Lékaři také přirozeně pracují s rodiči jako s cenným zdrojem informací o dětech, nejsou primárně nastaveni na pochybnosti o jejich údajích. Mohou mít zábrany odporovat rodičům v jejich žádostech o další vyšetření z obavy o zanedbání jakéhokoli problému i z obavy ze stížností a obvinění ze strany rodičů. Rodiče také mohou na lékaře velmi aktivně apelovat až tlačit, vyžadovat další odborné názory, s tendencí devalvovat názor lékaře, který se k jejich verzi situace staví skepticky. Ani toto chování jednoznačně nediferencuje rodiče pachatele od rodičů s obavou o zdraví dítěte. Důležité je, že rodiče v rámci MSBP někdy odmítají přijmout uklidňující závěry lékaře. V některých případech se zdají rodič i lékař stejně zaujatí neobvyklostí obtíží dítěte. Dle zahraničních zdrojů někteří lékaři figurují v několika případech MSBP a tak se objevují úvahy o určitých rysech lékaře, který se častěji stane nedobrovolným účastníkem ve vzniku MSBP. Může jít o velmi respektovaného a kompetentního pediatra, může se u něj objevovat větší tendence vnímat problémy poněkud černobíle, se snahou např. vysvětlit problém buď jen z medicínského nebo jen psychosociálního pohledu. Může pracovat v oblasti pediatrie, kde je diagnostická jistota výjimečná a být tak z podstaty věci závislý na četných vyšetřeních. K problémům přistupuje až s detektivním zaujetím, což může být zčásti způsobeno úzkostí z neurčení diagnózy, ale někdy také přitažlivostí možnosti určení neobvyklé diagnózy, kterou kolegové přehlédli.

 Naopak i z hlediska zdravotnictví lze identifikovat negativní dopady, kdy daný postup zatěžuje zdravotnický profesionál, existují zde náklady na zbytečná vyšetření a léčbu, kdy tyto lidské a finanční zdroje pak mohou chybět v jiných případech.

Roviny poškození oběti 

Jak je vlastně oběť – dítě – zasaženo? Jednak zažívá opakovaně fyzické nepohodlí, bolest či emoční trauma jako důsledek poškozujícího jednání rodiče – může jít o fyzický útok, např. dušení, důsledek otravy či další zranění. Může zažívat trauma následkem toho, že je zveličováno jeho onemocnění, disabilita podstatně více, než by bylo nutné – může jít např. o izolaci od běžného života, vrstevníků, jako součást léčení, které vlastně není potřeba. V neposlední řadě pak trpí fyzicky i emocionálně následkem zbytečných a nepřiměřených zdravotních vyšetření, operací, medikace. Je třeba také zmínit následky narušení vztahu s rodičem. Tyto následky mohou trvat dlouhodobě, kdy oběť zpracovává, že jeho nejbližší mu ubližoval tímto způsobem. Někdy je pro dotyčného těžké naučit se získávat pozornost druhých jiným způsobem, neboť si již zvykl, že zájem dlouhodobě vzbuzoval jen v souvislosti s onemocněním. Může se u něj vyvinout Münchhausenův syndrom -tedy sám u sebe pokračuje v uvádění nepravdivých informací o svém zdravotním stavu či ve vytváření symptomů pro získání pozornosti. Hledání pozornosti prostřednictvím nemoci se může stát celoživotní a někdy vícegenerační strategií. V jiných případech se oběti MSBP snaží lékařské péči za všech okolností vyhnout a to opět i v případech, kdy to není pro jejich zdraví dobré.

V závažných případech mohou mezi těmito následky u obětí být tendence k sebepoškozování, sebevražedné pokusy, deprese, může být narušené sebepojetí, dopady se mohou objevit ve vztazích.

Charakteristiky rodičů, kteří jsou zapojeni do tohoto jednání, jsou velmi rozmanité. Při posuzování rizika daného rodiče není vždy možné závažnost záměru přímo posuzovat z chování rodiče.

U některých pachatelů je nalezena narcistická či histrionská porucha osobnosti, tendence k manipulativitě, často nejasné odlišení vlastních potřeb a potřeb dítěte. Duševní onemocnění je přítomné spíše výjimečně, častěji se jedná o osoby s výše zmíněným osobnostními problémy, depresemi, úzkostmi, tendencí ke zneužívání psychoaktivních látek. Jde také o osoby, které mají často obtíže v navázání důvěry ve vztazích. 

Odhalení

Odhalení situace je komplikované a vyžaduje zapojení více stran. Rodič se může jevit jako důvěryhodný, starostlivý a pečující. Může dokonce vystupovat tak věrohodně, že i právníci či soudci mohou mít obtíže uvěřit tomu, že vyhledává pro své dítě zdravotní pomoc a zároveň mylně informuje o jeho zdravotním stavu či dokonce zdraví dítěte aktivně poškozuje. Obvykle popírá jakýkoli podíl na stavu dítěte.. Může se zaštiťovat příbuznými, profesionály z nejrůznějších oblastí jak medicíny, tak mimo ni. Popírání se objevilo např. u matky, která byla při dušení dítěte natočena na videozáznam. V některých případech může samotná konfrontace rodiče s podezřením vést k tomu, že odchází ze zdravotnického zařízení a poškozující jednání se může následně i vyostřit.

Správnému rozpoznání situace pomáhá využití různých zdrojů informací, např. dalších nezávislých svědků symptomů či známek onemocnění. V počátku je možné se pouze dotazovat, kdo ještě byl přítomen situaci, obtížím a získat i vyjádření této osoby. V případě, že jde o partnera či příbuzného, mohou však informace od této osoby být ovlivněné vztahem  s matkou, a tedy zkreslené. Objektivnější a nezávislé informace mohou poskytnout vyučující ve škole, trenéři, ev. chůvy a další.

Dále je důležité prověření anamnézy celé rodiny, sourozenců, rodičů, vč. zdravotních údajů. Ty však již podléhají ochraně osobních údajů. Někdy se vyskytuje u daného rodiče Münchhausenův syndrom, kdy někdy ve své minulosti připoutával pozornost okolí zveličováním vlastních zdravotních obtíží či vytvářením symptomů u sebe samého. Nápadné jsou tak shodné netypické symptomy u daného rodiče v minulosti, jako se objevují u dítěte. Nezřídka se objevuje takové jednání i vůči dalším dětem v rodině. I jejich zdravotní anamnéza tak může leccos napovědět.

Nápomocná jsou pozorování personálu v případě hospitalizace či pobytu dítěte v zařízení. Důležité je zaznamenávat návštěvy daného rodiče a aktivity s dítětem. V některých případech se podaří skrytě zachytit jednání rodiče  na videozáznam. Jde však o situaci s etickým a právním přesahem, která je velmi diskutovaná. V rámci jedné studie 39 případů skrytého sledování se zneužití objevilo ve 33 případech, se střední dobou trvání videozáznamu 29 hodin, s výskytem jednání v rozpětí od 15 minut do 15 dní (Southall et al, 1997).

Někdy může být daný rodič nápadně emočně chladný a klidný ohledně symptomů, které by jiné rodiče znepokojily.

Důležitá je podrobná dokumentace zdravotních vyšetření dítěte a provedených zákroků či léčby. U často se objevujících symptomů je nejvhodnější pozorování v nemocnici. Během hospitalizace lze také sledovat interakci mezi pečující osobou a dítětem. Ze skrytých videozáznamů se v některých případech  tato interakce jeví jako velmi chudá nebo výrazně negativní. V rámci hospitalizace je možné časově monitorovat kontakt a aktivity rodiče s dítětem a v závislosti na něm i výskyt symptomů. V závažných případech může jít i o pečlivý a nepřetržitý monitoring, v takových kauzách je optimální spolupráce zdravotnického zařízení, orgánu pro ochranu práv dítěte a policie. Na základě případové konference mohou vzniknout rozhodnutí do budoucnosti, v závažných a odůvodněných případech nemá zneužívající rodič kontakt s dítětem buď vůbec nebo pouze s asistencí, supervizí. Dochází k posouzení příbuzných z hlediska možnosti další péče o dítě, je vytvářen plán řešení situace a péče o dítě. Důležité je také posouzení rizika ve vztahu k dalším sourozencům daného dítěte.

Následky pro dítě

Následky na straně dítěte již byly naznačeny výše. Odvíjejí se od závažnosti a délky trvání jednání pachatele. Jde jak o fyzické následky, tak o psychické následky traumat a narušení pevné a jisté vazby s pečující osobou, někdy s celou rodinou. Možnosti hojení těchto ran, zejména těch psychických, se odvíjejí od dosažitelnosti stabilního prostředí pro dítě i jeho individuální schopnosti stabilní vztahy navázat či k jednotlivým členům rodiny rozvíjet. V případě, kdy dítě i zneužívající rodič zůstávají v rodině a jsou monitorováni, je třeba intenzivní práce s ním i celou rodinou.. U mírnějších typů MSBP, kdy rodiče žádali vyšetření, ale nedocházelo k aktivnímu poškozování dětí, vykazovalo 15% dětí, které zůstaly v rodině další obtíže související s pokračujícím MSBP. U dětí, které byly z rodiny vzaty (šlo o závažnější případy MSBP) ,měly 3/5 z nich z hlediska vývojových charakteristik přijatelné výsledky. U rodin, kde dítě i pachatel zůstávají v rodině, je posilován aktivní monitoring situace druhým rodičem.

Terapie

Důležitými cíli terapie je podpora klienta (rodiče trpícího touto poruchou) v jeho zrání, v tom, aby nahlédl na aktuální a potenciální poškození dítěte, aby dobře rozlišoval mezi vlastními potřebami a potřebami dítěte, aby byl schopen potřeby dítěte předřadit těm vlastním. Terapie by dále měla být zaměřena na opuštění strategie popírání a obviňování ostatních, což je obranná strategie některých pachatelů. Rodič s tímto syndromem  by se měl učit hledat pomoc a sebevyjádření přiměřenou formou. Je třeba zařadit i související témata rodiny, partnerského vztahu, osobní a finanční otázky.

Poradce, terapeut, který již pracuje s matkou na tématu ztráty jejích dětí ( kdy matka vidí samu sebe jako poškozenou stranu nebo se zabývá jen svým vlastním traumatem v minulosti, ačkoli jde o legitimní témata ) nemusí být vhodným terapeutem pro efektivní řešení situace MSBP v rodině.

Dobré prognostické znaky jsou přiznání zneužití, dobrá rodinná podpora, ochota spolupracovat s profesionály, přítomnost specifických stresorů v době jednání. Ty je možné pojmenovat a připravit se na ně či na podobné situace v budoucnu. Protektivní je také přítomnost nezneužívajícího a aktivně chránícího druhého rodiče.

Mezi rizikové faktory lze naopak zařadit výrazně závažné zneužití s vážným fyzickým poškozením, ať již přímým působením rodiče či nepřímo. Dále je-li obětí dítě mladší 5 let. Dalším rizikovým faktorem je předchozí nevysvětlené úmrtí sourozence. Přetrvávání tendencí ke konfabulacím a vytváření smyšlenek, Münchhausenův syndrom u rodiče, dále také abusus návykových látek. 

Poznámka: Münchhausenův syndrom (ať prostý či v zastoupení) se také do češtiny překládá jako syndrom barona Prášila.

Zaujal Vás článek a chcete pravidelně dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru a sledujte nás na facebooku.

Související literaturu a další zdroje informací najdete v naší Odborné knihovně.

Vybrané zdroje, z nichž článek čerpá:

• Adshead, G., Brooke, D. (Eds.) (2014). Munchausen’s syndrome by proxy. Current Issues in Assessment, Treatment and Research. London: Imperial College Press.
• Unal, E. O., Unal, V., Gul, A., Celtek, M., Diken, B., Calcioglu, I. (2017). A serial Munchausen Syndrome by Proxy. Indian Journal of Psychological Medicine. 39(5), 671-674.
• Buchanec, J., Ondrejka, I., Chromá, O., Buchancová, J., Hlaučová, E., Javorková, J., Fedor, M., Jakušová, Ľ. (2003). Münchhausenov syndróm. Pediatrie pro praxi. 6, 319-321.