Nemoci pohybového aparátu u dětí a rehabilitační péče v dětském věku

Jaká nejčastější onemocnění pohybového aparátu se vyskytují u dětí? Čeho by si rodiče při vývoji dítěte měli všímat a jaké varovné signály by určitě přehlédnout neměli? Jak může u závažných potíží pomoci dětem fyzioterapie?

Obsah článku:

• Predilekční držení hlavy u kojenců
• Kojenci s atypickým svalovým napětím
• Vadné držení těla
• Plochonoží u dětí
• Skolióza = závažná porucha držení trupu 

Každý z nás přichází na svět s genetickými znaky a předpoklady, které dědíme po obou rodičích. Může to být barva vlasů či očí, tvar obličeje, postavy, predispozice pro matematiku, hru na hudební nástroj nebo i sport. Velice často jsme překvapení, jak se děti podobají svým rodičům, a to nejen vzhledem, ale i způsobem chůze anebo některými gesty. Zjednodušeně můžeme říct, že daná genetická informace je během vývoje dítěte ovlivňována a formována podmínkami, ve kterých žije. To znamená všemi podněty, se kterými se ve svém vývoji potká a na které reaguje (v prvních týdnech a měsících života je prostředí dítěte jednoznačně vytvořeno dle představ nebo možností rodičů, s přibývajícím věkem si dítě dokáže vybírat z nabízeného a projevovat svůj zájem nebo oblibu některé činnosti).

Je nutné představit si, že podněty z okolního prostředí jsou přijímány již od narození (a zřejmě už i dříve) všemi smysly (hmatem, čichem a chutí, zrakem, sluchem) a zpracovávány v centrální nervové soustavě (mozku). Zpracování všech přicházejících impulsů probíhá vždy na úrovni vývoje dítěte (jinak u novorozence než u dítěte tříměsíčního nebo tříletého), které zpočátku reaguje na podněty reflexně, ale později již můžeme z jeho reakce odečíst, zda mu jsou podněty libé či nepříjemné. Ty libé budou hnacím motorem pohybu kojence (dotyk s maminkou, snaha uchopit hračku nebo později snaha prozkoumat šuplík v kuchyňské lince nebo přelézt celý pokoj kvůli krabici papírových ubrousků, které nutně potřebuje roztrhat).

Z toho vyplývá, že předpoklady psychomotorického vývoje (tedy psychického a pohybového) získáváme v rámci své dědičné výbavy, ale svou významnou roli v rozvíjení schopností a dovedností dítěte hraje okolní prostředí a podmínky, ve kterých se dítě vyvíjí.

Pohybový vývoj nelze oddělit od vývoje psychického, protože jeden systém dává předpoklady druhému v jeho rozvíjení a naopak, například lezení po čtyřech je spojeno s osamostatňováním se dítěte ve stejném období. Co vytváří hodnocení psychomotorického vývoje obtížným, je ohromná rozmanitost, kterou nám děti ve svém vývoji předvádějí. Často je potřeba velké zkušenosti pro zhodnocení, zda netypický vývoj dítěte nebo neideální časová následnost jednotlivých etap vývoje je projevem individuální variability vývoje dítěte, anebo důsledkem různě závažné poruchy vývoje (neurologického, metabolického nebo například mentálního charakteru).

Pohybový vývoj je často rozdělován na:

• oblast takzvané hrubé motoriky – otáčení ze zad na břicho, lezení po čtyřech, chůze, poskoky, běh,
• jemné motoriky – zejména práce rukou, manipulace s hračkou, jemné úchopy,
• a je možné vyčlenit i vývoj v oblasti úst – příjem potravy a její zpracování v ústech, příprava na řeč, řeč.

Psychomotorický vývoj dítěte ale zahrnuje i dovednosti poznávací, sociální, mentální a další.

Kontrola psychomotorického vývoje dítěte je zajištěna v současné době velmi dobře pravidelnými preventivními kontrolami u dětského a dorostového lékaře a zejména v nejčasnějších fázích vývoje funguje záchyt dětí s atypickým pohybovým vývojem. Na základě vyhodnocení ošetřujícího pediatra je kojenec odesílán buď k dalšímu vyšetření na dětské neurologii, nebo přímo do fyzioterapeutické péče, kde je dítě podrobně sledováno a rodičům je doporučena úprava prostředí dítěte (umístění postýlky, druhy podnětů a stimulace, způsoby manipulace s dítětem). Případně je zahájena i cílená terapie, která nemusí být nutně klasickým cvičením, ale může mít základ v hledání rovnováhy mezi jednotlivými smyslovými systémy (senzorickými), jejichž zvýšená nebo snížená citlivost ovlivňuje negativně nastavení držení těla dítěte.

Foto: Nestabilita dítěte v poloze na břiše v prvním trimenonu

Foto: archiv PhDr. Terezy Novákové

 ↑ nahoru

Predilekční držení hlavy u kojenců

Nejčastější příčinou odeslání dítěte k fyzioterapeutovi je nesouměrné držení těla kojence, většinou nejvíce patrné jako takzvané predilekční držení hlavy k jedné straně. Znamená to, že dítě výrazně preferuje otočení hlavy na jednu stranu, a protože v tomto časném období je poloha trupu a končetin výrazně ovlivněná pozicí hlavy, vzniká tu velké riziko zafixování asymetrického držení, na kterém budou v budoucnosti i všechny další polohy a pohyby nesouměrné (například držení těla).

Další komplikací predilekčního držení hlavy na jednu stranu může být takzvaná plegiocephalie (oploštění hlavy na straně, ke které je dítě většinu času otočené), což je na jedné straně problém estetický, ale zároveň to může být situace, která bude následně omezovat rozsah pohybu v krční páteři, protože bude pro dítě příliš těžké otočit hlavu ležící na oploštění. V situaci, kdy bude predilekční držení hlavy dlouhodobě fixované, vzniká i nebezpečí nerovnoměrného přijímání podnětů sluchem (jedno ucho bude většinu času v zákrytu hlavy) a ještě rizikovější může být nestejné používání obou očí s ohledem na omezené zorné pole.

Všechna tato rizika lze výrazně omezit, pokud je včasně zahájena terapie, za poměrně krátkou dobu (u některých dětí stačí pozměnit některé běžné úkony, jako je přebalování, ukládání do postýlky, nošení a hry s dítětem).

Nikdo z nás není zcela souměrný a dokážeme s tím kvalitně žít, pracovat a třeba i sportovat. Obecně se ale předpokládá, že čím kvalitnější je náš raný pohybový vývoj (jaké si vybudujeme základy), tím lepší máme předpoklady, že zvládneme zátěž, se kterou se v životě potkáme. Takovou zátěží může být samozřejmě sportovní trénink, jednostranná zátěž způsobená pracovní pozicí nebo i statická zátěž nevhodné převahy sedavého způsobu života. Každý rodič by měl udělat maximum proto, aby základy pohybového vývoje jeho dítěte nebyly již od začátku „nakřivo“, protože v tomto období je většinou možné vývoj nejlépe ovlivnit.

Čtěte také:

• Vývoj dítěte a jeho potřeby: Novorozenecké a kojenecké období
• Vývoj dítěte a jeho potřeby: Batolecí období
• Vývoj dítěte a jeho potřeby: Předškolní věk

↑ nahoru

Kojenci s atypickým svalovým napětím

Další větší skupinou dětí jsou kojenci s atypickým svalovým napětím. Jedná se o děti s nízkým svalovým napětím – hypotonií – nebo vysokým svalovým napětím – hypertonií, která je často spojena s vyšší dráždivostí dítěte. I zde je důležité, aby bylo dítě časně vyšetřeno a byly vytvořeny podmínky přizpůsobené individuálně pro potřeby dítěte. Nízké svalové napětí je pro pohybový vývoj dítěte nevýhodné. Samozřejmě může být toto základní nastavení opět rodinnou zátěží a rodič bude popisovat svou velkou pohyblivost v kloubech (hypermobilitu), ale zároveň může být hypotonie známkou rizikového vývoje a je potřeba s takovým dítětem pracovat tak, aby bylo dítě aktivováno a funkce svalů byla dostatečná pro udržení dostatečného napřímení proti gravitaci v každém vývojovém období.

Je možné říci, že nízké svalové napětí je často spojené s větší laxicitou vazů, což způsobuje, že je pro dítě i dospělého obtížnější udržet polohu trupu, která je základem pro provedení kvalitního pohybu. U všech dětí i rodičů s podobným nastavením je důležité, aby byla zvolena přiměřená pohybová zátěž, která by pravidelně zajišťovala dostatečnou práci svalů a tím umožnila využít maximálně individuální kapacitu svalů pro potřeby dítěte nebo dospělého.

Foto: Nevhodné zatížení oblasti páteře u pasivně posazovaného kojence (samostatně se nedokáže ještě posadit)

Foto: archiv PhDr. Terezy Novákové

U dětí s vyšší dráždivostí (to znamená nadměrně reagujících na některé podněty nebo změny polohy) většinou nacházíme i vyšší napětí na některých svalových skupinách – zejména svalů zad a šíje, které jsou výrazně dominantní nad prací svalů přední strany trupu (břišních svalů), a kojenec reaguje zakloněním hlavy a trupu, což vzhledem k velikosti a tvaru hlavy způsobuje následně i asymetrii trupu. Reflexní mechanizmy způsobují, že nestačí jenom korigovat polohu dítěte do takzvaného klubíčka, protože pro velkou skupinu dětí je taková korekce podnětem k vyšší aktivitě již hodně dráždivých svalů a tím i ke zhoršení stavu. Z toho je jasné, že je nutné nabídnout rodičům způsob, jak podpořit aktivitu břišních svalů a svalů přední strany krku tak, aby mohla vzniknout důležitá rovnováha práce svalů přední a zadní strany trupu.

 ↑ nahoru

Vadné držení těla

V batolecím, předškolním a i školním věku pak je nejčastějším důvodem indikace fyzioterapie takzvané vadné držení těla. Ve všech těchto obdobích má klinický obraz velice podobné projevy.

Obecně lze říct, že mezi znaky vadného držení těla patří:

• vyklenuté břicho se zvýrazněnou bederní lordózou (zakřivení),
• předsunuté držení hlavy,
• předsun ramen vpřed se zvýšením hrudní kyfózy (nahrbení v oblasti hrudníku),
• odstáté lopatky,
• na dolních končetinách pak vnitřní rotace (vtočení ke středu) v kyčelních kloubech,
• valgózní postavení kolen (do X),
• plochonoží.

Pokud je držení dítěte ještě navíc výrazně nesouměrné (odstává zejména jedna lopatka, dochází k výraznějšímu vtočení jedné dolní končetiny, šikmé postavení linie ramen nebo pánve), je nutné se pokusit stav korigovat co nejdříve.

Foto: Nevhodný sed batolete

Foto: archiv PhDr. Terezy Novákové

Hledání příčin nekvalitního držení těla je opět založeno na podrobném vyšetření, zhodnocení pohybového režimu dítěte a zvážení vlivu dědičnosti. Nelze hledat alibi pro neřešení stavu dítěte ve výmluvách typu „jeho tatínek má také nohy do X“ nebo „já mám taky slabé břicho“. Je třeba uvědomit si, že přestože máme dědičností dané tělesné znaky, tyto předpoklady budou ovlivňovány více či méně podmínkami a podněty, kterým bude dítě vystaveno. Trochu zjednodušeně lze říct, že můžeme očekávat jinou kvalitu držení těla u dětí i dospělých v závislosti na intenzitě a druhu zátěže, které jsou vystaveni.

Pozitivní pohybovou zátěž můžeme chápat jako pravidelný věku přiměřený pohyb budující fyzickou kondici dítěte a zvyšující jeho připravenost pro neadekvátní statickou zátěž, kterou přináší dlouhodobé sezení nebo v pozdějším věku i jednostranná monotónní činnost. Dítě pravidelně sportující bude mít ve většině případů jiné držení těla než dítě trávící většinu volného času před počítačem nebo televizí.

Úkolem fyzioterapeuta je vyhodnotit všechny podmínky ovlivňující stav pohybového aparátu dítěte a pokusit se specificky ho ovlivnit. Ve většině případů není hlavním cílem posilování, ale harmonizace práce jednotlivých svalových skupin tak, aby se zvýšila ekonomičnost práce svalů. Jednou z nejdůležitějších podmínek korekce držení těla dítěte (ale stejně to platí i dospělého) je jeho schopnost vnímat polohu svého těla, provádět selektivně pohyby jednotlivých částí těla vůči sobě (to znamená bez velkých souhybů, jako například vytažení ramen vzhůru) a dokázat převést představu pohybu do praxe. Pokud se nám podaří úspěšně pracovat na této úrovni, jsme na nejlepší cestě ke korekci držení těla, ale i zlepšení koordinace pohybů.

 ↑ nahoru

Plochonoží u dětí

Často řešeným problémem je plochonoží (pes planovalgus) v dětském věku. Je třeba připomenout, že dítěti se vyvíjí klenba nožní až v průběhu zapojování se dolních končetin do pohybu, a tak první kroky dítěte mohou probíhat naprosto fyziologicky na dětsky plochých nohou. Právě zatížení plosek nohou ve stoji a chůzi a možnost dítěte s nohou spontánně pracovat v závislosti na druhu terénu a zaujímané poloze bude rozvíjet vytváření podélné i příčné klenby nožní. Obecně se předpokládá, že nožní klenba by měla být dokončena společně s dozráním takzvané hrubé motoriky zhruba ve čtyřech letech věku, ale u většiny dětí dochází ještě k dalšímu vývoji klenutí do mladšího školního věku.

Foto: Přiměřená klenba nožní

Foto: archiv PhDr. Terezy Novákové 

Foto: Nedostatečná klenba nožní

Foto: archiv PhDr. Terezy Novákové

Zkušenosti ukazují, že plochonoží v dětském věku se nevyskytuje samostatně. U naprosté většiny dětí je plochá noha jen nejvýraznějším projevem neideálního držení těla. V oblasti samotné plosky nohy jsou všechny anatomické struktury uspořádány fyziologicky (lze se přesvědčit prohlédnutím si chodidla nezatížené dolní končetiny OBR), ale zvýšený tlak na vnitřní hranu plosky nohy ve stoji způsobuje kontakt měkkých tkání v místech, kde by měl být oblouk podélné klenby. Zvýšení tlaku na vnitřní hranu plosky nohy bývá způsobeno nedostatečným zajištěním držení těla proti gravitaci v oblasti trupu. Mohlo by se zdát, že je trup přece příliš vzdálené místo na to, aby ovlivnilo postavení na nohou, ale opak je pravda.

Problémy zajištění držení trupu mohou mít mnoho příčin. Nejčastější je nedostatečná spolupráce svalů břišních a zádových (vystouplá břišní stěna a výrazná hyperlordóza v bedrech), což změní postavení pánve, která bude naklopena vpřed (břišní svaly ji nedokážou vytáhnout vzhůru), a tím bude omezena pohyblivost v kyčelních kloubech tak, že dolní končetiny budou vtáčeny koleny k sobě. Kolenní klouby tak budou zatěžovány zejména na vnitřní straně a váha bude přenášena na vnitřní hranu plosky nohou. Z tohoto vysvětlení vyplývá, jak moc jsou provázány jednotlivé části těla ve svých funkcích, a je třeba hledat komplexní způsoby řešení.

 ↑ nahoru

Skolióza = závažná porucha držení trupu

Ve školním věku se objevuje velmi závažná porucha držení trupu, kterou je skolióza. Jedná se o nefyziologické stranové zakřivení páteře, při kterém se objevuje jakoby úklon v některém úseku páteře. Fyziologické předozadní esovité zakřivení páteře ve smyslu krční a bederní lordózy a hrudní kyfózy se rozvíjí až od batolecího věku s nástupem chůze. Toto zakřivení páteře má důležitou funkci pro tlumení rázů kroku v chůzi a umožňuje optimální pohyblivost i v ramenních a kyčelních kloubech. Pokud však dochází k vychýlení osy páteře směrem ke straně, vždy je nutné co nejdříve zahájit terapii. První známky skoliotického držení, které nemusí být ještě fixovanou skoliózou, kterou je potřeba potvrdit rentgenovým vyšetřením, mohou rodiče rozpoznat na zešikmení linie ramen (jedno rameno drží dítě výš), nesouměrném postavení lopatek nebo úklonu hlavy dítěte.

Foto: Pozorování symetrie držení těla dítěte

Foto: archiv PhDr. Terezy Novákové

Spektrum příčin, které mohou vést ke skoliotickému držení a skolióze, je velmi široké a je třeba pečlivě zvážit všechny. Škála možných příčin začíná u mechanických příčin, u kterých například nestejná délka končetin může způsobovat zešikmení pánve s důsledkem vyrovnávání této asymetrie změnou zakřivení páteře, která vlastně kompenzuje a vyvažuje tuto původní poruchu. Mnohem obtížnější je hledat skutečnou příčinu, pokud je prvotním zdrojem asymetrie nedostatečná citlivost nebo naopak zvýšená dráždivost některého smyslového systému. Příkladem může být nestejná aktivita obou očí a následně nesouměrné nastavení hlavy tak, aby dítě lépe vidělo, nebo porucha na úrovni rovnovážného aparátu ve vnitřním uchu, které ovlivňuje svou funkcí naše vnímání a automatické vyrovnávání polohy hlavy a trupu proti gravitaci.

U skoliózy nedochází pouze ke stranovému vychýlení páteře z osy, ale i k rotaci jednotlivých obratlů a žeber, které budou při výraznější změně tvořit dokonce „hrb“ a na druhé straně omezovat prostor pro vnitřní orgány. Terapie je závislá na vyhodnocení rentgenového snímku křivky páteře ortopedem, který v nezbytných případech indikuje zahájení korzetoterapie pro mechanickou korekci držení trupu v kombinaci s fyzioterapií.

 ↑ nahoru

Varováním pro rodiče by mělo být pozorování známek:

• nesouměrného držení těla projevujícího se ze začátku pouze výraznou preferencí držení hlavy v kojeneckém věku nebo nestejnou výškou ramen či postavením lopatek u starších dětí,
• výrazné dráždivosti doprovázené vysokým svalovým napětím (záklon, uzavření rukou do pěstí) nebo naopak apatičnosti kojence s nižším svalovým napětím,
• výrazného vadného držení, nejčastěji ve smyslu nahrbení, úklonu nebo prominence břišní stěny (vystouplé bříško) – vychýlení osy dolních končetin (nohy do „X“) často s plochonožím,
• při omezeném pohybu v některé části těla – dítě kulhá, nedokáže přiměřeně věku provádět pohyb na obě strany (popřípadě obě končetiny),
• při opakovaném zaujímání nesouměrné polohy (překážkový sed převážně s jednou dolní končetinou před tělo a druhou pokrčenou za tělo),
• při výrazné nemotornosti dítěte,
• vždy při opakovaných bolestech pohybového systému dítěte, na které si dítě stěžuje.

Ve výše jmenovaných případech je žádoucí konzultovat situaci s dětským lékařem, který pomůže posoudit významnost pozorovaného klinického stavu a doporučí vhodný diagnostický a popřípadě i terapeutický postup. Rodiče mají možnost i přímo vyhledat konzultaci s fyzioterapeutem, ale hrazení fyzioterapeutické péče ze zdravotního pojištění je vázáno na poukaz od lékaře (dětského praktického lékaře, dětského neurologa nebo ortopeda). Výběr fyzioterapeuta, který by měl vždy být specializovaný na problematiku dětského věku, je většinou zcela na rodičích, kteří mohou vycházet z doporučení jak ošetřujících lékařů, tak svých známých či z jinak získaných referencí.

U nejmladších dětí je naprosto stěžejní, aby první nabízený termín fyzioterapie byl v co nejkratším čase od rozeznání obtíží a nedošlo při čekání v rámci objednacích dob k zafixování neideálního držení těla kojence, protože jak už bylo řečeno dříve, čím dříve oslovíme vyvíjející se nervosvalový systém dítěte, tím účinnější a třeba i kratší fyzioterapie může být. Dalším důležitým předpokladem úspěšné terapie v kojeneckém věku je možnost volby času návštěv fyzioterapeuta podle režimu dítěte (aby nebyla například v době pravidelného spánku), dostatek času pro adaptaci dítěte na prostředí ordinace a zejména dostatečné vysvětlení principů terapie samotným rodičům a následně instruktáž pro přiměřené domácí cvičení. Jen dobře informovaný rodič bude účinně provádět doporučenou terapii a zvládne i situace, kdy dítě nebude zcela spolupracovat, pokud bude patrný pozitivní efekt.

Zaujal Vás článek a chcete pravidelně dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru a sledujte nás na facebooku.

 

Odebírat newsletter   Sledovat na Facebooku

Doporučená literatura

• Larsen, Ch. Zdravá chůze po celý život. Nakladatelství Poznání, 2005. ISBN 80-86606-38-4
• Larsen, Ch., Larsen, C., Hartelt, O. Držení těla analýza a způsoby zlepšení. Nakladatelství Poznání, 2010. ISBN: 978-80-86606-93-4 
• Larsen, Ch., Rosmann-Reif, K. SKOLIÓZA – jak pomáhá pohyb. Nakladatelství Poznání, 2012. ISBN 978-80-87419-20-5 
• Lauper, R. Dítě od hlavy až k patě v pohybu. Nakladatelství Poznání, 2007. ISBN 978-80-86606-67-5 

Související literaturu najdete v naší Odborné knihovně pod pojmy "fyzioterapie", "páteř" a "pohyb".