Dětská gynekologie

Návštěvy gynekologa se netýkají pouze dosplěých žen nebo dospívajících dívek. Potíže mohou nastat už u miminek a malých dětí. Na otázky, jak zdravotním problémům předcházet a čím vším se zabývá dětská gynekologie, odpovídala paní doktorka Milada Štucbartová jedna z prvních dětských gynekoložek v ČR.

Paní doktorko, vy jste se stala dětskou gynekoložkou v roce 1982, prakticky hned po tom, co tento obor vznikl. Máte řadu letitých zkušeností. Jak byste obor definovala, čím vším se dětská gynekologie v současné době zabývá?

V současné době není tento obor schválený ministerstvem a není udělaný jako studijní obor v rámci celkového vzdělávání postgraduálního studia na medicíně. Dnes se dělí medicínské obory hlavně podle diagnózy, takže například velká část dětské gynekologie spadá do dětské onkologie, což je dobře, protože ta je multioborová a komplexní. Nyní dětští gynekologové fungují roztroušeně po celé republice.

Kdy nejdříve může být dítě doporučeno do péče gynekologa?

Takzvané klidové období, a ještě zbytek hormonálního období mezi šestým až osmým týdnem po porodu, kdy v těle novorozené holčičky ještě pracují mateřské estrogeny, je většinou bez problémů.

Díky mateřským hormonům bývá dívčí genitál kyprý, což je v pořádku. Dříve se to mylně považovalo za znak nedonošenosti. V tomto období prohlédne dítě pediatr. Buď je dítě v pořádku nebo se projeví první vývojové vady. Nejdůležitější je andrenogenitální syndrom. Jenže toto patří z převážné části endokrinologům. Sice je genitál postižený, ale celá příčina je v nadledvinkách a je to problém hormonální. V tomto období se také projeví vrozená nádorová onemocnění, a to je zase součástí již zmíněné onkologie. Dnes se tato vrozená geneticky podmíněná onemocnění většinou detekují už na UTZ před porodem, takže matka je informovaná, že se bude muset něco řešit.

Měly by dívky navštívit gynekologa například ještě před první menstruací nebo prvním pohlavním stykem?

Před sametovou revolucí mělo ministerstvo zdravotnictví nastavená určitá pravidla, která bylo třeba dodržovat. Například, že dívka bude do prvních měsíčků alespoň jednou gynekologicky vyšetřena. Tím se včas podchytila všechna rizika, která by se později mohla zvrtnout ve zdravotní problém. Nyní má toto vše nálepku, že je třeba se všem starým osvědčeným metodám vyhýbat. Dříve byla možná až přehnaná péče o děvčata mezi 4–8 lety. Většinou nešlo o žádný vážný zdravotní problém. Často se jednalo o výtoky, a to byla jen otázka zvládnutí osobní hygieny nebo určitého způsobu oblékání. Zvláště ve venkovských částech nebyly tolik byty 1. a 2. kategorie, takže tento problém se, no nechci říct vyřešil, ale spíše se posunul jinam. Nyní máme nové problémy a mezi ty nejběžnější patří takzvané suché jednorázové pleny. Pravda je ta, že na rozdíl od dětí třeba 80. let, které měly zadek v plíně pořád mokrý, současné pleny to úplně vylučují. Ono to vypadá při přebalování docela hezky, takže se na genitál nemusí ani moc sahat. Mockrát už jsem viděla, jak některé dnešní matky přebalují. Sundají starou pročuranou plenu, tu vyhodí a hned, bez omytí, natáhnou plenu novou. Což je zvěrstvo. I když reklama tvrdí, že dítě zůstane v suchu, i plena vypadá suše, kůže pod ní není zcela suchá a špatně dýchá. Proto je důležité kůži vždy opláchnout a osušit.

Jak tedy pečovat o miminka a batolata? Dnes je na trhu spousta kosmetiky, pomůže ta?

Krémíčky ne, nejlépe nic. Pokud to není zrovna v období, kdy má dítě průjem a je potřeba to okolí nějak ochránit – nejlépe krémem proti opruzeninám. Ale při běžném stavu tím krémem rozmacerujeme vrchní vrstvu pokožky, a to je základ pro ekzémy.

Nejlepší je omýt a důkladně osušit. S mazáním a pudrováním by se to nemělo přehánět. Maminky chtějí mít něco voňavého, co miminku namažou, ale když to zkoumali dermatologové, zjistili, že to kůži spíše škodí, než pomáhá. Jak říkám, něco jiného je, když už tam nějaký infekt je, nebo už se projevuje ekzém. Pak jsou krémy jako součást léčby vhodné. Ale na zdravou kůži a na zdravý genitál je nejlepší voda a ručník. A mýt vždy směrem od shora dolů, tedy od předu dozadu.

Kdy je návštěva dětského gynekologa nezbytná? Bývají to potíže, se kterými už si pediatr nedokáže poradit?

Pediatr má sledovat růst a vývoj a v okamžiku, kdy k němu přijde dívka v nějakých jedenácti, dvanácti letech, on se pochopitelně zeptá, zda již menstruuje. Dívka obdrží menstruační kalendář, ale jsou i pediatři, kteří to neřeší. Když je dívce nebo mladé slečně patnáct a ona stále nemenstruuje, pak by ji měl pediatr poslat na odborné vyšetření ke gynekologovi. Je to vždy prevence, aby se nic nezanedbalo, a musí se přijít na to, proč menstruace nezačala. I když někdy se může stát, a bývá to geneticky podmíněné, že někdo začne menstruovat třeba až v sedmnácti letech. V klidovém období, do těch plus mínus deseti let, pokud je na genitálu vidět něco netypického, jedná se většinou o dermatologické problémy, nikoliv gynekologické. Pediatr musí rozlišit, zda zajít s problémem ke gynekologovi nebo na kožní.

Když už tedy matka s dcerou ke gynekologovi jdou, jak u malých dětí probíhá gynekologické vyšetření? Mohou je matky nějak připravit?

Návštěva vyžaduje více času než běžné vyšetření u dospělé ženy. Dětem je potřeba vždy všechno pečlivě vysvětlit a poučit i rodiče. Matky by měly svoji dceru na první vyšetření psychicky připravit a vždy záleží na věku dítěte a tom, s čím k lékaři jdou. První gynekologické vyšetření probíhá s rodičem nebo zákonným zástupcem. Děti by měly vědět, že nebudou sedět mámě na klíně, ale že u toho vyšetření je třeba určitá poloha, která je na tom lůžku prostě dána, a že to nijak nebolí. Nejdůležitější je, aby holčičky zaujaly potřebnou polohu a byly v klidu a ničeho se nebály. Maminky by měly svým dcerám říct, že paní doktorce nebo panu doktorovi musí ukázat, co a kde je bolí, nebo co jim vadí a podobně. Vždy by to mělo probíhat s důvěrou a pocitem, že vlastně o nic nejde, že je to normální. Maminka by měla dceři říct: „Prostě řekneš, co ti je, tak jako si to řekla mě a ukážeš to. Paní doktorka se podívá, zamyslí se a pak ti řekne, co bude dál.“ To dítě si musí uvědomit, že pokud má něco, co ho bolí nebo mu to vadí natolik, že chce, aby s tím někdo něco dělal, tak musí dát lékaři nějaký prostor, aby ho vyřešil. Pokud se jedná například o synechie (srůst zevních rodidel) nebo o cizí těleso v pochvě, je samozřejmě potřeba se k tomu nějak dostat. Pokud se jedná o bolesti břicha, musí břicho prohmatat a rozpoznat, jestli jde o močový měchýř nebo pochvu. Hodně pomáhá ultrazvuk. V podstatě žádná extra příprava není. Jediné, co je podstatné, je, aby dítě nemělo z doktora hrůzu.

S jakými problémy chodí matky se svými dcerami nejčastěji k dětskému gynekologovi?

To se postupně s dobou měnilo. Před lety jsem objevila jeden velký omyl, kdy byla špatně přeložená knížka z angličtiny. V překladu vyšlo, že dívkám do dvou let se na genitál nemá sahat a všichni to vzali za bernou minci. Pak najednou začaly do ordinací chodit maminky s dvou, tří měsíčními holčičkami se synechiemi, tak jsme pídili po tom proč. Maminky to měly načtené a všechny se k tomu hlásily, a protože to bylo ze zahraničí, musela to být pravda. To byla 90. léta. Dojde-li k synechii, je to jednoznačně chyba matky, respektive rodičů. Ošetření je ale naštěstí poměrně jednoduché. Toto už v dnešní době také poměrně vymizelo, většinou hygienu matky zvládají.

Jedním z problémů dnešní doby u dospívajících dívek, ale i u dospělých žen, je používání slipových, takzvaných každodenních vložek. Síla reklamy je v tomto ohledu obrovská. Ženy si myslí, že je to hygienické nebo jak šetří svoje prádlo, ale každodenní nošení slipových vložek není vhodné. I když vám v televizi řeknou, že vaše pokožka bude dýchat, slipové vložky jsou v podstatě neprodyšné. Z toho jsou potom ty problémy věčných výtoků u náctiletých. Kůže i celý genitál potřebuje vzduch. Slipové vložky ale vytvoří místo pochvy a rekta v kalhotkách jakousi kloaku. Tam se poševní i střevní bakterie navzájem navštěvují, množí a mají tam takovou hromadnou párty. Kvalitní spodní prádlo pomáhá diferencovat, kde budou střevní bakterie, a kde bude laktobacil s nějakým tím slizničním streptokokem. Důležitá je přítomnost vzduchu. Střevním bakteriím se dobře daří v prostředí, kde je vzduchu málo. Pacientky pak často překvapuje, že z nošení slipových vložek vzniká zapáchající výtok. Lepší možnost je používání látkových slipových vložek.

Jakých chyb se ještě matky v dobré víře dopouštějí?

Když mají děvčata výtoky, matky to řeší dvojím, a poměrně extrémním, způsobem. Buď nechají dceři nasadit antibiotika, nebo volí sedací koupele v hypermanganu. Antibiotika v těle vybijí i bakterie, které v pochvě být mají, takže pak zase dochází ke svědění a jiným problémům, než se celá mikroflóra obnoví. Sedací koupele v hypermanganu také nejsou ideální, protože dochází ke zbytečnému otevírání genitálu a ta chemie se dostane i tam, kam nemá. Jiné matky přistoupily k takzvaně šetrnější metodě a tou je heřmánek. Ovšem, každý, kdo bylinám rozumí, ví, že je to prakticky totéž. Heřmánek mají kvasinky velmi rády a kvasinky jsou právě jedny ze střevních bakterií, které jsem zmiňovala u problémů se slipovými vložkami. 

Od jakého věku může přijít dívka ke gynekologovi sama, bez doprovodu rodiče?

Záleží na tom, proč tam jde. K tomu, aby si rozhodovala o své léčbě a tak dále, musí být plnoletá. Hormonální antikoncepci je možné napsat po patnáctém roku, ale musí s tím souhlasit rodiče. Pokud už jde o nějakou pravidelnou návštěvu nebo už je dívka na vyšetření podruhé, potřetí, zeptám se jí, zda chce, aby šla máma pryč, nebo aby s ní zůstala v ordinaci. To už si může rozhodnout sama. Zvlášť děvčata po patnáctém roku by měla získat pocit, že už je to jejich zodpovědnost, že je to na nich. Že se sice mají s kým poradit: s mámou, s lékařem, ale že už je to jejich soukromá věc, za kterou si nesou zodpovědnost.

Kde je hranice, kdy přestáváme mluvit o dětské gynekologii a péče lékaře probíhá jako u ženy?

Po prvním pohlavním styku. Celý vývoj je individuální, až do okamžiku, kdy dojde k prvnímu pohlavnímu styku. Pak už je to všechno stejné, jako u dospělé ženy.

Když dívka začne menstruovat, pak později i sexuálně žít, nebere hormonální antikoncepci a žádné problémy nemá, měla by přesto zajít ke gynekologovi?

Pokud je vývoj normální, což znamená, že začne menstruovat, nejdřív je to nepravidelné, pak se to postupně srovná, má to svůj rytmus , nepřesahuje to ani délkou nebo intenzitou menstruace, tak by měla, ale nemusí. Pokud chce antikoncepci, bez návštěvy a bez vyšetření to nelze. Ale existuje mnoho jiných způsobů antikoncepce. Dnes je všude dostatek informací, takže ty dívky si samy mohou vybrat, ke komu se obrátí pro radu. Jestli se zeptají mámy, doktora, kamarádky a nebo vyhledají informace na internetu.

Už několik let nechává řada matek své dcery očkovat proti HPV. Jaký je váš názor – očkování ano nebo ne? Proč? A pokud ano, tak kdy?

V každém případě ano. To, že virová infekce je příčinou většiny případů karcinomu děložního hrdla, bylo prokázané už dávno. Změny, které tam nastávají, a v určitých případech i po dost dlouhé době, opravdu vedou k nádorovým onemocněním. Všechno začalo s antikoncepčním boomem. Považovat za antikoncepci jen hormonální, zvlášť u mladých dívek, je rizikové. Bezpečný sex je jen s kondomem. A všechny infekce jsou právě v období dospívání mnohem nebezpečnější než možnost otěhotnění. Na počet styků je mnohem méně rizikové, že dívka otěhotní než to, že někde chytne nějaký infekt, který bude trvalou hrozbou. Z jednoho jediného styku je 90% šance nakažení a asi 3% pravděpodobnost otěhotnění. Rychlé a velké změny při dozrávání, které se berou od těch 12 let do 18 let, ještě ve skutečnosti přesahují až do 25-26 let. Metabolismus všech orgánů a tkání je v tomto období snadno zranitelný. Protože teprve po 25 roku života přichází období, kdy je imunitní systém stabilizovaný. Do této doby, než se věci ustálí, je riziko nakažení infekcí velice vysoké. Tento přirozený vývoj nám v posledním století zamíchaly nejrůznější sexuální revoluce a tím vznikla všechna soudobá rizika. Všechny ty speciální infekce (chlamydie, retroviry, ureoplazmata a podobně) v tkáních přetrvávají a dlouhodobě žijí a tělo na ně musí reagovat. A pak najednou, po deseti, patnácti letech, z toho vznikne autonomní bujení, které už nespadá pod regulaci organismu a je z toho onkologický proces. Dlouho trvalo, než se u HPV očkování vychytaly všechny záludnosti a než vakcína byla opravdu bezpečná. Už máme letité reference, například ze Skandinávie, že opravdu funguje. Žádný z těch strašáků, který je dnes důvodem odmítání vakcíny jako takové, se nepotvrdil. Čili očkovat určitě, ale očkování pořád ještě nezaručuje to, že paralelně nevzniknou jiné problémy. Očkování by měla pořád doplňovat účast na pravidelných kontrolách u lékaře.

Kdy? Je to preventivní vakcína, proto je určena pro děvčata, která ještě neměla pohlavní styk. Pokud někdo tvrdí něco jiného, je to jen marketing. Ale u těch mladých holek je každý, kdo může být očkován a nevyužije toho, sám proti sobě.

A očkování pro kluky?

Očkování proti HPV je i pro kluky. Ti sice nemají problémy s karcinomem genitálií, ale mají problémy s rakovinou hrtanu a krku, což je důsledkem orálního sexu.

Jaký způsob ochrany před nechtěným těhotenstvím je pro dospívající nejlepší?

Nejlepší ochrana je kondom, protože HPV viry způsobují kondylomata a z toho jsou pak velmi agresivní karcinomy. Do 25 let je to nejlepší řešení. Ono otěhotnět s kondomem se taky dá, ale dá to dost práce. Jak už jsem říkala, dnes je obrovská promiskuita a tím vznikly všechny tyto problémy.

Vidíte nějaký posun za dobu, kterou se oborem zabýváte?

Velkými plusy jsou jednoznačně technologie a způsoby vyšetřovacích metod.

Související literaturu a další zdroje informací najdete v naší Odborné knihovně.

Zaujal Vás článek a chcete každý měsíc dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru!