Dětská stomatologie

Obsah článku:

• Začarovaný kruh
• Změna vnímání důležitosti stomatologie
• Zubní hygiena a péče o zuby
• Strach ze zubního lékaře
• Výplně
• Zubní protetika
• Mezerníky
• Ortodoncie

Když jsem začínal svou medicínskou kariéru před 25 lety, poslední místo, kam by se chtěl ambice mající zubní lékař vydat byla na dětská stomatologie. A co čert nechtěl, moje první vedoucí postavení bylo právě velet týmu starajícímu se o chrup dětí a mládeže. Ačkoli v té době všichni chtěli pracovat na stomatologické klinice v Praze, nikdo se nechtěl zabývat dětmi.

Proč byla u nás dětská stomatologie Popelkou? Těch důvodů byla celá řada. Tehdy stejně jako dnes bylo mnoho pacientů ochotných připlatit si za kvalitnější ošetření vlastního chrupu, ale na dětech se šetří. Stále je tu jakýsi pocit, že dětem by vše měl platit stát, a zároveň mají rodiče pocit, že na zoubcích jejich dětí zase tolik nezáleží, obzvlášť když mají ještě mléčný chrup, který beztak vypadne. Druhou rovinou neoblíbenosti byl boj s většinou dětí.

Začarovaný kruh

Ty nebyly připravené rodiči na ošetření, takže v křesle doslova zápasily o holý život a snažily se ošetření všemožně vyhnout. Popularitě zubních lékařů také vůbec neprospívaly masové školní prohlídky, které jsou dnes vzývány jako úžasná a jedinečná věc. Obvykle jsme totiž měli něco kolem tří hodin na to, abychom vyšetřili a edukovali 30 dětí a pokud možno jim v tomto čase také chrup spravili. Kvalita byla samozřejmě v takovém limitu velmi mizerná. Dav dětí se spíše vzájemně děsil, než podporoval. Konečně, poslouchat řvoucí spolužáky a několik hodin čekat, než na mně přijde řada, nebyla pro mrňouse s bujnou fantazií žádná slast. A už vůbec nemluvím o tom, jak asi působil zubní lékař, který byl velmi nervózní a potřeboval, aby se dítě podrobilo všem jeho úkonům pokud možno bez mrknutí oka a v jedné vteřině. Tím vznikl jakýsi začarovaný kruh. Zubní péče nezajímala ani rodiče, ani pacienty a logicky pak ani nikoho z lékařů.

A tak je pozoruhodné, jak obrovská revoluce proběhla v dětské stomatologii v posledních 25 letech. Dnes jsme v situaci, kdy ve vyspělých zemích mají děti asi 5x méně zubních kazů, než tomu bylo v době mých začátků, a k této situaci se blížíme i u nás. Důsledkem je také lepší péče o chrup po celý život, která se projevuje zhruba pětinásobným snížením počtu zubních kazů a v neposlední řadě i tím, že zatímco v době mých začátků zhruba 80 % pacientů starších 60 let nemělo už ani jeden vlastní zub, dnes naopak ve vyspělých zemích 80 % takto pacientů tohoto věku své zuby má.

↑ nahoru

Změna vnímání důležitosti stomatologie

Proč se to všechno stalo? Prvním důvodem u nás v České republice bylo uvědomění si finanční ceny chrupu. Pacienti byli najednou konfrontování s tím, že za svůj život utratí jeden až několik rodinných automobilů u stomatologa, pokud o své zuby řádně nepečují. Navíc chtějí plnohodnotně desítky let kousat a mít chrup ve slušné estetické hodnotě. Proto začali rozumní rodiče své děti učit, jak správně o chrup pečovat, chodit včas ke stomatologovi, a naopak u řady dětí, které dříve doslova bojovali se školními zubními lékaři, se přímo vyvinul pocit někdy až jakéhosi snobismu ve snaze mít ideální zuby, s posledními typy zubních rovnátek, bílými plombami apod. Zkrátka, lidé si uvědomují, že zdravý a krásný úsměv má svou obrovskou hodnotu. V neposlední řadě mají zubní lékaři mnohem více času na pacienta. Mohou i velmi bázlivé děti přesvědčit o tom, že moderní stomatologie není tak bolestivá, jak si představovali, je čas vysvětlovat a postupovat v ošetření podle potřeb dítěte a nikoli jako o závod.... Máme i celou řadu moderních způsobů ošetření, jak děti, které nejsou schopné spolupracovat, ať už z důvodu psychického bloku nebo nízkého věku, pomocí některé formy řízeného spánku nebo celkové anestezie přes tuto potíž přenést.

↑ nahoru

Zubní hygiena a péče o zuby

Může se to zdát banální, ale jedním z největších úkolů v dětské stomatologii je naučit děti, že pravidelná péče o chrup je nedílnou součástí každodenní hygieny. Čím dříve se to dítě naučí, tím menší destrukce na jeho chrupu proběhne. S tím samozřejmě souvisí i menší problémy, se kterými se v budoucnu potkáváme.

Názory řady odborníků na to, kdy máme dětem začít čistit chrup, se různí. Osobně doporučuji, aby rodiče čistili zoubky ihned po prořezání, což je někdy okolo 6. měsíce věku. Zoubky pak postupně „vyskakují“ až do období dvou let. Jde o nepřehlédnutelný okamžik v životě dítěte, neboť většina z nich snáší rostoucí zuby velice úkorně. Rodiče dnes již znají různé kousací hračky a ochlazovadla, s jejichž pomocí toto období zvládneme, i když někdy musíme sáhnout po lécích proti bolesti. Nejčastěji jsou to některé formy paracetamolu ve formě sirupu. Rodiče by měli pomocí speciálního kartáčku určeného pro takto malé děti čistit dutinu ústní každý den. Vždy mě znovu a znovu překvapuje, kolik lidí ví, že mají čistit zuby svému psovi, ale diví se, když chci, aby totéž dělali vlastnímu potomkovi.

Věk, kdy je dítě schopno si začít kvalitně čistit zuby samo se různí. Dobré je udělat z čištění chrupu hru, při které dítě provede část čištění, což obvykle nemá jiný než pedagogický účel, a poté pokračuje rodič. Jednoho dne pak už péče rodiče není potřebná a zůstává jen kontrola kvality.

Děti mají mít speciální zubní kartáčky, u nichž je důležitý design, tedy malá pracovní část a odpovídající šikovná rukojeť, ideálně s oblíbenými hrdiny. Existují i elektrické dětské kartáčky, které na rozdíl od dospělých mám velmi rád. Dítě není velmi často schopno si kvalitně vyčistit chrup a v určitě fázi za něj elektrický zubní kartáček může udělat velkou část práce. Rodiče, kteří například nemají tolik času se čištění věnovat osobně, najdou v tomto kartáčku ulehčení. Je to rychlejší a efektivnější i pro rodiče, kteří sami s jeho pomocí čistí dětem chrup.

Důležité je od určitého věku vytvoření návyku na pravidelné zubní prohlídky. To by nemělo být „drama“ a dítě nesmí mít pocit, že nějakými „scénami“ se této povinnosti vyhne. Asi nejpřesnější výraz pro to je „smíření se se zubní péčí“. Návštěva stomatologa nebude pro nikoho radostným povyražením, ale je to věc, která by měla být součástí našeho životního rytmu.

Velká diskuse probíhá o tom, jestli u dětí a v jakém věku máme používat mezizubní kartáčky a jestli máme používat zubní nitě, tzv. flosování. To by měl vždy rozhodnout zubní lékař, popřípadě zubní hygienistka podle vyspělosti dítěte a podle jeho lokálních podmínek. Někteří extrémně ladění lékaři zejména ve Spojených státech doporučují flosování už před jedním rokem dítěte. Osobně si myslím, že to je možná až příliš vysoký nárok na rodiče. Lékař určitě vždy poradí, jak a kdy s touto péčí začít.

Jinou otázkou je používání fluoridů v zubních pastách. Osobně se domnívám , že patřičně vysoká koncentrace (liší se podle věku dítěte pro který je pasta vyrobena) velmi pomáhá v boji se zubním kazem a je na místě. Řada rodičů má (neoprávněný) strach z otravy dítěte. No, pokud taková obava je, zvýšenou péčí lze nepřítomnost fluoru „dohnat“.

↑ nahoru

Strach ze zubního lékaře

Strach ze zubního lékaře je naprosto přirozený, a když mi pacient řekne, že se absolutně nebojí, mám chuť ho poslat na psychiatrii, protože to zkrátka není obvyklé. Ale strach u dětí je ve většině případů způsoben rodiči a jejich úžasnými historkami, jak jim tu tahali nerv, tu se zalomil zub a tu se zas něco úplně jiného nepovedlo v zubní ordinaci.

Jestliže chceme mít spolupracující dítě, je potřeba, aby ho rodiče patřičně připravili. To neznamená lhát dítěti a říkat, že vše bude naprosto idylické, ale důležité je všechno vysvětlit. Je potřeba, aby během ošetření dítě mělo vždy šanci zastavit průběh ošetření ve chvíli, kdy je pro něj příliš náročné. Každá jednotlivá věc by mu měla být přístupným způsobem vysvětlena, aby mělo pocit, že všemu rozumí a vše zvládá. Pokud přes to není ošetření možné, máme několik způsobů, jak situaci řešit.

Nejrozumnější a v Čechách velmi málo využívané je používání běžných premedikací. Lékař dítěti obvykle v nějakém oblíbeném nápoji podá některý z léků, který sníží strach, případně u dítěte vyvolá amnézii, ztrátu vzpomínek na vlastní ošetření, takže při příští návštěvě jsou všechny nepříjemné zážitky zapomenuty. Pakliže ani to nestačí, je velmi výhodné použití rajského plynu, oxidu dusného, který může dítě inhalovat. Ten se hodí především pro kratší výkony. Používáme ho úspěšně například před trháním zubu, kdy si dítě nejprve dýchá před podáním injekční anestezie, pak znova necháme dítě nadýchat plynu a provedeme rychle extrakci. Podobně lze pracovat na odstranění zubního kazu.

Samozřejmě, jakmile potřebujeme delší dobu na ošetření, řekněme u zhotovování korunek, u složitější léčby zubního kazu, při ošetřování kořenových kanálků, pak je tato léčba nedostatečná. Používáme tedy analgosedaci, neboli tzv. řízený spánek, kdy anesteziolog podává pacientovi do žíly léky, typicky benzodiazepiny, po kterých pacient spolupracuje s lékařem, otevře ústa, reaguje na některé podněty, ale většinu ošetření si nepamatuje. Ještě hlubším způsobem znecitlivění je tzv. celková anestezie, lidově zvaná narkóza, která je pro delší výkony bezpečnější než oblíbená analgosedace. V celkové anestezii můžeme provést ošetření naprosto bez omezení. S hrdostí jsem kdysi zhotovoval rozsáhlé můstkové konstrukce u dětí s mentálním poškozením, kdy by bez celkové anestezie jedinou léčbou bylo všechny zuby vytrhat a pacienta nechat až do konce života bezzubého.

Jak jsem řekl, nejdůležitější je, jakým způsobem dětského pacienta k ošetření motivuje rodina. Protože je samozřejmě zbytečné uvádět dítě do celkové anestezie dítě při každém ošetření. To není ze zdravotního hlediska žádoucí a často to pak vede k tomu, že zubní ošetření je zbytečně radikální. Lékař by například mohl hodně zubů zachránit, ale při vědomí toho, že při každé další komplikaci vyžaduje dítě uspání, raději zub extrahuje.

↑ nahoru

Výplně

Ošetřování dětí má celou řadu specifik. Například kazy u „mléčných zubů“, které je určitě dobré ošetřovat. Jak jsme si dříve řekli, ztráta zubu je pro dítě nejen bolestivým zážitkem, ale může i poškodit prořezávání dalších zubů. Proto jako materiál volby používáme v dětském věku tzv. glass-inomerní cementy. Jsou to materiály v různých barvách, tedy esteticky velmi přijatelné. Zároveň jim nevadí, když dítě malinko hůře spolupracuje a tedy, že není možné vyloučit nepatrnou vlhkost v dutině ústní a v kavitě („dírce po kazu“), do které materiál kládáme. Tyto materiály vylučují fluor, takže brání vzniku zubního kazu. Jsou mechanicky méně odolné, ale to u dočasných zubů nevadí, neboť životnost těchto výplní je zpravidla delší než životnost samotného zubu v dutině ústní.

Vzhledem k nařízení Evropské Unie a změně zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, §117 odst. 2, písm p, je vzhledem k přítomnosti rtuti zakázáno použití amalgámových plomb. Ideální náhradou proto je i po stránce trvalosti výplně dostavba adhezivními materiály, tedy fotokompozitními pryskyřicemi, mezi laiky známými jako tzv. bílé plomby. Je třeba si ale uvědomit, že tyto materiály potřebují absolutní sucho v místě ošetření, což vyžaduje nasazení například kofferdamu, speciální ochranné membrány a to je pro řadu pacientů v dětském věku „neprůchodné“. Celé ošetření je navíc mnohem delší. Chceme-li tedy, aby pacienti měli tyto vysoce kvalitní a také nákladnější výplně, potřebujeme spolupráci dítěte.

U dětí, kde se domníváme, že zubní hygiena nebude dokonalá, například v rodinách, kde „hygiena vázne“, nebo třeba v případě, že je dítě hendikepované, můžeme provádět tzv. pečetění zubů. Zuby jsou ošetřeny speciálním lakem, který brání průniku baktérií a vzniku zubního kazu. Lak má záměrně jinou než bílou barvu, aby rodič pouhým pohledem zjistil, zda tato ochrana stále ještě funguje, nebo zda již potřebuje obnovit.

↑ nahoru

Zubní protetika

V dětském věku je možná i zubní protetika, neboli náhrada částí nebo dokonce celých zubů, popřípadě i dásní. U velmi poškozených zubů je dobré zhotovovat provizorní korunky, tak, aby byl zbytek tkání ochráněn před vlivy okolí. Celá řada pacientů má záhy zubním kazem poškozené první stálé moláry (stoličky), které prořezávají kolem šestého roku dítěte, a řada rodičů se domnívá, že v chrupu jsou stále jen dočasné zuby, kterým  nevěnuje nedostatečnou pozornost. Dítě pak má v první třídě již první stálé stoličky poškozené, nebo dokonce „vytržené“.

↑ nahoru

Mezerníky

Ztráta zubu v dětském věku není zdaleka tak banální, jak si někdo může myslet. Kromě psychických problémů, posměchu okolí, a zároveň milném pocitu, že na nějakém tom zubu nesejde, je tu ještě jeden velký problém. Pokud se příliš brzy uzavřou mezery mezi zuby tím, že jsme některý ztratili, může velmi snadno nastat, že už nebude místo k prořezání stálého zubu nebo že budou porušeny mezičelistní vztahy.

Proto je při větších ztrátách chrupu třeba vyrobit a následně používat  tzv. mezerníky, což je specialita dětské stomatologie. Fixním nebo snímatelným aparátkem, který je vhodnější vzhledem k tomu, jak se mění velikost dětských čelistí, se udržuje mezera tak, aby ve vhodném okamžiku na místo prořezaly zuby. Zhotovení i nošení mezerníku je často natolik nepříjemné, že je to jedna z velkých motivací celé řady rodičů ke zlepšené péči o dočasný chrup.

↑ nahoru

Ortodoncie

V dětském věku je klíčové sledovat, zda zuby prořezávají tam, kde a kdy mají. Vím to sám osobně. Mám jen jednu jedničku právě proto, že relativně drobná chyba prořezávání zubů byla přehlédnuta a pak už bylo na všechno pozdě.

Každý zub má svůj kalendář, kdy by měl vyrašit na povrch. Ať už se jedná o tzv. první nebo druhé zuby neboli dětskou mléčnou a trvalou dentici. Jakmile dojde ke zpoždění, měl by zubní lékař udělat rentgen celé čelisti, tzv. ortopantomogram. Tím se zjistí, zda jsou zuby řádně založeny a žádné ne-chybí. Porucha vzniku chrupu je v současné populaci velmi častý jev, přičemž chybí zejména horní dvojky. Nebo se naopak stává, že zuby přebývají, což byl zrovna můj případ. Neměl jsem v horní čelisti jedničky dvě, ale tři. Jakmile by k některé z těchto poruch došlo, specializovaná oddělení ob-vykle ve spolupráci ortodontisty a zubního chirurga tento problém vyřeší.

Kromě prořezávání ortodoncie sleduje i mezičelistní vztahy. Celá řada pacientů buď zdědila, nebo se nově v rodině objevily nejrůznější formy předkusu horní či dolní čelisti. K otevřenému skusu do-chází geneticky nebo některými zlozvyky. Typický je třeba otevřený chrup u dětí, které příliš dlouho používají dudlík nebo jinou hračku, kterou si strkají mezi obě dvě čelisti.

Ortodontista je obvykle osloven praktickým zubním lékařem pro děti a dorost ve chvíli, kdy ten pojme podezření, že něco není v pořádku. Pak se určí léčebný postup. V řadě případů stačí pouhé extrahování zubů v přesně stanovených termínech tak, abychom dosáhli ideálního rozvoje zubů a čelistí. Většinou ale musí pacienti nosit známá „rovnátka“. Může se jednat jak o aparátky na jednu čelist a to buď snímatelné, nebo fixní. Ale máme i i speciální aparátky, které působí zároveň na obě dvě čelisti.

Pacienti je musejí užívat přesně podle pokynů a u snímatelných musejí rodiče kontrolovat, zda je děti mají opravdu v ústech, tak, jak bylo doporučeno. Ortodontická léčba obvykle klade vyšší nároky na hygienu dutiny ústní a rodiče musejí být pozorní i přísní.

V mém dětství bylo největší ostudou a pohanou mít rovnátka. Všichni jsme se jim snažili vyhnout. Děsivá představa byla, že bychom měli mít tzv. rovnátka napevno. Dnes je situace naprosto opačná. Řada pacientů se doslova dožaduje, aby měla fixní rovnátka, protože je to určitá známka společenské prestiže, jako například značkový automobil.

Je třeba zmínit, že máme dva stupně ošetření. Na jedné straně máme pacienta s velmi významnou vadou, která ho zásadně omezuje v životě. V tuto chvíli bychom měli udělat maximum pro to, abychom ho vyléčili s tím, že většinu nákladů hradí zdravotní pojišťovny. Na druhé straně existuje spousta situací, kdy záleží na názoru rodiny a dítěte, vada nemá zásadní funkční význam, ale je shledána „ošklivou“. Má-li holčička nebo chlapeček lehce otočenou dvojku nebo trojku, není to dokonalé ani harmonické, ale dá se s tím velmi dobře žít. Je na rozhodnutí dětského pacienta i jeho rodičů, zda léčbu podstoupí. Ta je v dětském věku obvykle efektivnější a vede k lepšímu výsledku. Ale v řadě případů se mohou obě dvě strany rozhodnout, tzn. dítě i rodiče, že tuto léčbu posunou do dospělosti a většinou se tím nic nezanedbá.

Fixní rovnátka máme trojího typu. Rovnátka konvenční, která se připevňují na viditelnou část chru-pu. Jedná se o nejobvyklejší variantu, jejíž výhodou je především nejnižší cena. Jednotlivé fazetky přilepené na zuby mohou být z nejrůznějších materiálů, od jednoduchého plastu až po nákladné keramické. Tím pádem mohou být aparátky buď velmi nápadné, což si dnes překvapivě řada dětí přeje, aby byly červené, modré, zelené, nebo takřka neviditelné. Nevýhodou těchto „rovnátek“ je, že jsou přilepena na vnější část zubů a mohou je poškodit, což do budoucna znamená řadu estetických problémů. Proto dnes velmi často fixní aparátky připevňujeme k vnitřní straně chrupu. Je to složitější a nákladnější, ale šetrnější. Existují také tzv. rovnátka neviditelná, což je návrat k aparátkům snímatelným. Jedná se ovšem o krásné průhledné plastové návleky, které pacient nosí 23 hodin denně. Nejsou takřka viditelné a každých 14 dnů se vymění za jiná. Tak postupně dosta-neme zuby do polohy, kterou bychom potřebovali.

Ortodoncie je v současné době mnohonásobně větším oborem, než byla v době mých medicínských začátků. Tehdy sloužila k léčbě těžkých vad. Dnes ortodontickou léčbu podstupuje většina dětí, protože i malé vady jsou chápány jako velmi významné. Ortodoncie je dokáže úspěšně řešit. Je však třeba si uvědomit, že ne vždy je výsledek dostatečně stabilní a mnoho let se musíme starat o to, aby se zuby nevrátily do původní pozice. V řadě případů se proces léčby opakuje několikrát bě-hem pacientova života.

Zaujal Vás článek a chcete každý měsíc dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru!

 

Odebírat newsletter   Sledovat na Facebooku

Související literaturu a další zdroje informací najdete v naší Odborné knihovně.

Kde hledat pomoc? 

• Dětské stomatologické ordinace
• Rovnátka
• Česká ortodontická společnost