Noha kososvislá

V současné době, pes equinovarus congenitus, českým kostrbatým názvem noha kososvislá, je nejčastější vrozená deformita příslušná ortopedickému léčení, která je zpravidla diagnostikována ihned po porodu: asi jeden případ na 350 živě narozených dětí. Pes equinovarus congenitus (PEC), českým kostrbatým názvem noha kososvislá, anglicky clubfoot, německy Klumpfuss. V současné době nejčastější vrozená deformita příslušná ortopedickému léčení, která je zpravidla diagnostikována ihned po porodu.

Obsah článku:

• Vada, která je úspěšně léčitelná
• Etiologie
• Klasifikace
• Klasifikace podle Hersheho
• Dimegliova klasifikace
• Piraniho klasifikace
• Patogeneze
• Klinický obraz
• Patologická anatomie
• RTG vyšetření
• Terapie
• Časný začátek účinné terapie
• Různé pohledy na operace
• Načasování operace
• Po operaci
• Úspěšnost léčení
• Následná péče
• Rehabilitace
• Terapie zastaralých deformit 

Vada, která je úspěšně léčitelná

Tato složitá deformita nohy se skládá ze čtyř hlavních součástí, které mohou v různé míře převažovat. Je to jednak equinozita čili plantárně flekční postavení v hlezenním kloubu (klasicky noha „koňská"), dále je to varozita nohy, která je způsobena supinací patní kosti. Další složkou deformity je exkavace čili vyklenutí střední části nohy a konečně addukce či supinace přednoží. Vlivný americký dětský ortoped Kleiger doporučoval v 60. letech považovat za konstantní složku vady i mediální subluxaci v talonavikulárním kloubu.

Vada se vyskytuje relativně často, asi jeden případ na 350 živě narozených dětí, jednostranná či oboustranná postižení jsou přibližně stejně častá, mírně převažuje postižení u chlapců. Je zásadní skutečností, že tato vada je úspěšně léčitelná, tudíž indikace k přerušení těhotenství při rutinním sonografickém zjištění této deformity není správná. Noha je podle závažnosti deformity a podle tíže postižení indikována k různě energickému a různě dlouhému léčení. Vždy je to však vada, která je určena k okamžité terapii, která musí být prováděna technicky správně, šetrně, trpělivě a dostatečně dlouho až do dosažení normálního tvaru nohy.

Etiologie

Etiologicky se může jednat buď o jednotku sui generis — idiopatickou, nebo se vyvíjí jako sekundární deformita při jiném onemocnění. Příčina idiopatické vady není přesně známa, ale zdá se, že neplatnější je mechanistická teorie, která pochází již od Hippokrata, který předpokládá vliv zevních sil, to znamená zvýšený tlak v nitroděložním prostoru způsobený hlavně nedostatkem místa v děloze, nejčastěji při oligohydramnion. Byly také zvažovány dědičné vlivy, dlouho bylo uváděno, že multifaktoriální dědičnost je velmi pravděpodobná, způsob přenosu je podle Wynn--Daviesové polygenní s prahovým efektem, vada se pak stává manifestní při jisté prahové hodnotě genetických faktorů, při menší než prahové hodnotě se vyvine normální noha.

↑ nahoru

Proti genetické etiologii svědčí postižení jenom v malém procentu případů  ̶  příbuzní prvního stupně (rodiče, děti, sourozenci) mají 2,9% riziko vzniku této vady, ve druhém stupni příbuznosti (teta, strýc, prarodiče) je riziko 0,5 % a ve třetím stupni příbuznosti (bratranci, sestřenice) to je 0,2 %. Přitom riziko porodu dalšího dítěte s vrozeným equinovarem je zvýšeno na 10 až 15 %, pokud jsou oba rodiče nositeli této vady. Při studiu biomechaniky nohy je zjevné, že hlavním činitelem při vzniku a udržování této deformity je vystupňovaný tah svalu musculus tibialis posterior, který postupně vede k celé sekvenci jednotlivých složek ekvinovarozní deformity, to znamená mediální subluxace v Chopartově kloubu, zkrácení Achillovy šlachy, při neléčené vadě i postupně vývoj tvaru kostí nohy v deformovaném postavení.

Každý equinovarus je současně provázen i hypotrofií lýtka, proto byla dlouho uvažována i teorie neuromuskulárního defektu; elektromyografická ani histologická vyšetření však neprokázala lézi distálního motoneuronu či histologické změny svaloviny. Při hodnocení těchto teorií vzniku je třeba být opatrný, není zcela jasné, co je původní příčina a co je následkem této deformity. Například je známo, že při trvale nepříznivém postavení kosti může dojít asymetrickým tlakem na chrupavčité elementy k redukci počtu cévních kanálků a tím k fixaci dalšího patologického vývoje. Otázkou je, zda by v případě navození normálního postavení mezi kostmi tarzu nedocházelo k postupné progresi této deformity.

Klasifikace

Vrozený ekvinovarus se může vyskytovat jako polohová deformita s možností pasivní korekce a s vysokou nadějí na vyléčení konzervativními metodami. Další možností je takzvaná pravá, rigidní neboli strukturální vada, vyžadující zpravidla operační výkon a dlouhodobé následné doléčení. Situace může být komplikovaná tím, že i polohová vada ponechaná dostatečně dlouhou dobu v patologickém postavení vede sekundárně ke strukturálním změnám, které lze napravit pouze operační cestou. Hersh (1967) a po něm i ostatní významní autoři (Immhauser 1970, Tachdjian 1985, Grill 1986, Lehmann 1987, Dimeglio 1988 a další) rozdělili ekvinovarozní deformity na vrozené a získané a obě skupiny byly dále děleny dle etiologie.

↑ nahoru

Nejstarší mechanistická teorie pochází od Hippokrata, který předpokládá vliv zevních sil během nitroděložního vývoje. Tato teorie měla vždy řadu významných zastánců. Vzhledem k hypotrofii lýtka byla zvažována teorie neuromuskulárního defektu, elektromyografická ani histologická vyšetření svalů však neprokázala lézi distálního motoneuronu či histologické změny svaloviny.

Irani a Sherman (1963) nalezli při vyšetření jedenácti zárodků primární deformitu krčku talu, který je skloněn medioplantárně podobně, jako je tomu u typických vad po narození.

Waisbrod (1973) a nezávisle na něm Atlas (1980) popisují menší počet cévních kanálků v chrupavčitém modelu talu a z toho plynoucí ischemii v sinus tarsi. Pravděpodobnou příčinou je primární defekt zárodečného mezenchymu, který vzniká na základě působení dosud neznámé noxy v období před sedmým týdnem nitroděložního vývoje.

PEC se může vyskytovat jako polohová deformita s možností pasivní korekce a nadějí na vyléčení konzervativními metodami, nebo jako pravá, rigidní (strukturální) vada vyžadující operační výkon a dlouhodobé konzervativní doléčení. I polohová vada, je-li ponechána dostatečně dlouhou dobu v patologickém postavení, vede sekundárně ke strukturálním změnám, které lze napravit pouze operační cestou.

Klasifikace podle Hersheho

Jak již bylo řečeno, Hersh (1967) rozdělil ekvinovarózní deformity na vrozené a získané a obě skupiny dělí dále podle etiologie. U vrozených rozeznává ekvinovarus idiopatický, neurogenní, myogenní, osteogenní, kolagenní a chondrogenní, u získaných vznikající z neurogenní nebo cévní příčiny. Vrozený idiopatický pes equinovarus rozděluje na typ vnitřní, kdy je noha rigidní, se značnou fibrózou a abnormálním postavením kostí, a na typ zevní s flexibilní, poměrně snadno korigovatelnou vadou. Lehman (1980) a Tachdjian (1985) rozeznávají:
1. typ polohový, pasivně korigovatelný,
2. typ rigidní, pravý,
3. rezistentní rigidní typ, sdružený s dalšími vrozenými vadami či artrogrypózou.

Klasifikace předoperačního nálezu je obtížná pro příliš velký subjektivní faktor jednotlivých hodnotitelů. Pro informaci předložím dva základní aktuálně používané klasifikační systémy: evropský, který vytvořil v Montpellier Allan Dimeglio a francouzští spolupracovníci a byl publikován v roce 1994, a systém americký, jenž byl přednesen na schůzi POSNY v Miami v roce 1995 S. Piranim.

↑ nahoru

Dimegliova klasifikace

Dimegliova klasifikace je 20bodová, rozlišuje čtyři základní parametry, hodnocené 0-4 body, a další čtyři nepříznivé příznaky, hodnocené vždy 1 bodem. Výsledkem jsou čtyři stupně závažnosti ekvinovarózní deformity - základní parametry hodnocené 0-4 body podle rigidity a reponovatelnosti:
1. ekvinozita v sagitální rovině,
2. varozita ve frontální rovině,
3. derotace bloku kalkaneus ̶ přednoží
4. addukce přednoží v horizontální rovině.

Další nepříznivé příznaky tvoří zadní rýhy, mediální rýha, kavózní deformita a špatná svalová kondice. Hodnocení:
1. benigní deformita 0-5 bodů,
2. středně závažná deformita 6-10 bodů,
3. závažný PEC 11-15 bodů,
4. velmi těžká deformita 16-20 bodů.

Používá se rovněž verbální vyjádření rigidity do čtyř kategorií od nejlehčí po nejtěžší:
1. benigní deformita soft-soft,
2. mírná deformita soft-stiff ,
3. závažná deformita stiff -soft,
4. velmi závažná deformita stiff -stiff.

Piraniho klasifikace

Piraniho klasifikace používá pro složku deformity podle závažnosti 0-1/2-1 bod, maximální hodnota může být 10 bodů.

Součástmi jsou:
1. zakřivení laterálního okraje nohy,
2. závažnost mediální rýhy,
3. závažnost zadní rýhy,
4. interval mediální kotník ̶ os naviculare,
5. palpace laterálního okraje talu,
6. „prázdná" pata,
7. interval fibula ̶ Achillova šlacha,
8. rigidita ekvinu v extenzi kolena,
9. rigidita addukční složky,
10. kontraktura dlouhých flexorů prstů.

Patogeneze

Převahou svalů na mediální straně chodidla, zvláště pak tahem šlachy m. tibialis posterior se noha stáčí do typické kornoutovité deformity. Chodidlo našlapuje na zevní okraj a v extrémních případech až na dorzum nohy. V místech nefyziologické zátěže se nad V. metatarzem a na dorzolaterální straně chodidla vytvářejí tuhé mozoly, až tlakové ulcerace. Nefyziologickým zatížením se deformuje rostoucí skelet nohy a v kloubech se rozvíjí časná artróza. Vada je náchylná k recidivám, z nichž nejvyšší četnost vykazuje PEC (pes equinovarus congenitus) u artrogrypózy, zde i optimálně vedená terapie má za následek značné omezení elasticity a pohyblivosti chodidla. Deformita neléčená či nevhodně léčená je v dospělosti velmi nápadná a je zdrojem utrpení pro svého nositele.

Klinický obraz

Vzhled nohy s pravým PEC je charakteristický. Noha je v plantiflexi, pata je malá, varózní, vysunutá vzhůru, na kůži zápatí jsou hluboké příčné rýhy. Střední část nohy a přednoží stojí v addukci, inverzi a supinaci. Noha je jakoby stočena do kornoutu (Frejka,1964).

PEC je jako nápadná vada diagnostikován ihned po narození. Deformita je různě rigidní, ale není manuálním redresem plně odstranitelná. Kůže na konvexní straně nohy je ztenčená, napjatá, přirozené rýhy chybějí. Zevní kotník je více vzadu a více prominuje, přední část talu tvoří nejnápadnější prominenci na laterální straně dorza nohy. Na mediální straně nohy, která je konkávní, jsou hlubší kožní rýhy, os naviculare přiléhá těsně k vnitřnímu kotníku, takže palpací není možné vyhmatat mezeru mezi oběma kostmi.

↑ nahoru

Při pokusu o pasivní dorziflexi můžeme hmatat zkrácenou a napjatou Achillovu šlachu. Již u novorozence je při jednostranném postižení nápadná hypotrofie lýtka a chodidlo je kratší.

Od pravých PEC je třeba odlišit polohové deformity, vznikající nedostatkem místa v děloze, které jsou méně rigidní a téměř zcela reponovatelné, i když aspekcí není zpravidla možné tyto dvě skupiny odlišit. Z toho někdy vznikají překvapivě výborné výsledky konzervativního léčení při porovnání s původně hrozivým iniciálním nálezem.

Patologická anatomie

Slavík (1967) považuje PEC za vadu osteogenní, popisuje ale vadné postavení talu, nikoliv jeho vadný tvar. Chlumský již v roce 1922 popsal deformitu talu: „Krček talu je u vrozených případů prodloužen, a to více po straně zevní než vnitřní a přitom kosmo dovnitř obrácen." Do jisté míry můžeme rozlišit primární (vrozené) a sekundární (adaptační) patologicko-anatomické změny.

Základní primární deformitou je podle většiny autorů postižení talu. Hlezenní kost je celkově menší, skloněna do ekvinozity v hlezenním kloubu, hlavice s krčkem jsou stočeny plantárně a mediálně. Deklinační úhel (Paturet, 1951) má za normálních okolností hodnotu 150-160°, u vrozeného ekvinovaru je zmenšen na 125-140°. Vidlice hlezna je fyziologicky vzadu užší než vpředu, trochlea talu má obdobný tvar. U neléčeného PEC vlivem subluxačního postavení v plantiflexi se přední část kloubní plochy talu relativně rozšiřuje, a ztrácí tím možnost repozice do maleolární vidlice.

Os naviculare je dislokována mediálně, je těsně přiložena k vnitřnímu kotníku a je v této nové poloze držena tahem plantárního kalkaneonavikulárního vazu (spring ligament), vazu tibionavikulárního a silným tahem šlachy m. tibialis posterior. Další malpozice jednotlivých kostí tarzu vznikají vystupňovanou horizontální subtalární rotací, při které se kolem osy tvořené lig. talocalcaneare interosseum stáčí kost patní hrbolem k zevnímu kotníku a do varozity, přední okraj s kostí krychlovou je dislokován mediálně pod talus.

Kosti středního tarzu a metatarzy jsou stočeny do addukce a kavovarózního postavení. Rigidita celé deformity je udržována tuhým vazivovým pruhem, tvořeným zesílenými vazivovými pochvami dlouhých ohybačů haluxu a prstů v místě jejich překřížení pod os naviculare (tzv. Henryho uzel).

↑ nahoru

Nejsou-li tyto rotační změny včas upraveny, přizpůsobuje se tvar kostí patologickému postavení, laterální okraj nohy relativně přerůstá a celý řetěz patologických změn se fixuje a prohlubuje. U neléčené, zastaralé deformity jsou tuhé kalozity až ulcerace na zevní hraně nohy nebo až na jejím hřbetu.

RTG vyšetření

K verifikaci nálezu je důležité zhotovení RTG snímku v dorzoplantární a zejména ve standardizované boční projekci, při které jsou zevní strana paty a zadní části nohy paralelní s kazetou. V boční projekci zhotovíme snímek v maximální plantární a dorzální flexi (Heywood, 1964; Henkel, 1974).

U normální nohy se laterální TC úhel v dorziflexi s everzí kalkanea zvětšuje, v plantiflexi se s inverzí zmenšuje, u PEC je tomu naopak. V plošném jednorovinném zobrazení odečítáme přímo malpozice jednotlivých základních kostěných elementů nohy, subluxaci kosti loďkovité odečítáme nepřímo, neboť v době vyšetření ještě zpravidla není osifikovaná. V prvních měsících života jsou obrysy talu i kosti patní oválné, proto linie určující osu kosti patní je vedena plantárním okrajem.

Pro zjednodušení hodnotíme tři základní úhly - laterální TC úhel, dorzoplantární TC (Kiteův) úhel a úhel mezi talem a dlouhou osou I. metatarzu. Zmenšuje-li se TC úhel (paralelita) a TMT I úhel je menší než 20° nebo je negativní, jsou tyto změny typické pro PEC. Součet TC úhlů v obou projekcích se označuje jako talokalkaneární index a jeho hodnota menší než 40° značí nedokonalé vyléčení. Na dorzoplantárním snímku hodnotíme vztah kosti krychlové ke kosti patní - mediální posun podporuje indikaci laterálního uvolnění. Metatarzy jsou stočené mediálně a vzájemně se překrývají.

↑ nahoru

Terapie

Terapie se dělí obvykle na konzervativní a operační. Konzervativní léčení spočívalo v postupné korekci deformity sérií sádrových redresních obvazů, způsob jejich přikládání se podle jednotlivých autorů lišil. Všeobecně se rozlišovalo sádrování korekční (redresní), které má postupně odstranit deformitu, a sádrování retenční, které zajistí dosaženou korekci. Korekční působení sádrového obvazu má omezené trvání, již po 48 hodinách se obvaz měnil z korekčního na pouhý retenční. Je-li sádrový obvaz vyměněn každý druhý den, jak doporučil Scheel (1958), trvá redresní fáze asi tři týdny.

Velkou pozornost je třeba při každé výměně sádry věnovat správnému umístění korekčních tlaků. Ve světle recentních postupů v manipulační terapii Ponsetiho mohou tato slova znít anachronicky, ale z mnoha důvodů je dobré tyto informace uchovat.

Od dob Hippokratových se používal redresní tlak v trojbodovém systému, to je z mediální strany na přednoží a patu s protitlakem na oblast před zevním kotníkem. Bösch (1950) byl protagonistou derotačního sádrování, při sádrování pečlivě modeloval oblast paty, kterou lehkým tlakem stahoval dolů, oddaloval od zevního kotníku a stáčel do neutrálního postavení (takzvaný Wiener Handgriff-Scheel).

Snad nejznámějším protagonistou konzervativního léčení byl Kite, který v letech 1924-1960 léčil více než 800 pacientů, terapie trvala průměrně 6 měsíců. Kite korigoval každou komponentu PEC separátně, začínal s addukcí přednoží a pokračoval varozitou paty, jako poslední odstraňoval ekvinozitu. Nikdy nedovolil začít s korekcí další deformity, nebyla-li hotova fáze předchozí.

Metoda byla velmi pracná a výsledky ostatních autorů nebyly zdaleka tak dobré. Ponseti (1996) je rovněž zastáncem konzervativního léčení, v současné době velmi populárního, který koriguje všechny složky deformity současně a dosahuje korekce s méně než 10 výměnami redresních sádrových obvazů. Ctí sekvenci malpozic při PEC deformitě a domnívá se, že nemůže být izolovaně korigována addukce přednoží bez laterální subtalární derotace kosti patní a bez korekce inverze, k překonání ekvinozity přidává subkutánní tenotomii Achillovy šlachy v době finálního sádrování.

↑ nahoru

Po odložení sádrového obvazu doporučil modifikovanou Denis-Brownovu dlahu do šesti let věku. Ponseti věřil, že manipulací vzniká druh aseptického zánětu, který je třeba zklidnit v sádrovém obvazu, a ne jitřit cvičením. Tato teorie si přímo protiřečí s moderní koncepcí francouzských autorů (Dimeglio a Bensahel, 1996), kteří s úspěchem používají kontinuální pasivní cvičení ve speciálně konstruované motorové dlaze. V současné době Ponsetiho terapeutický koncept zvítězil a jeho metoda je prakticky (až na výjimky) celosvětově nejvíce používána.

Ve skutečnosti se však každá léčba skládá z uvolnění kontraktur svalů i vazů a dosažení repozice v kloubu talokalkaneonavikulárním. Začátek je vždy konzervativní, navazuje operační výkon, pokud možno jediný, a pokračuje se konzervativním doléčením.

Časný začátek účinné terapie

Rozhodující roli hraje časný začátek účinné terapie. Již v prvních dnech po porodu má být naložen první redresní sádrový obvaz, který se mění v pravidelných intervalech, podle Ponsetiho konceptu jednou týdně. Redresní sádrování má své zásady - nepoužívá se nikdy analgetické sedace (algická reakce upozorňuje na nepřiměřené násilí), prostředí má být pro dítě příjemné a matka má dítě uklidňovat. Při modelování sádrového obvazu se snažíme nenásilně korigovat všechny složky deformity současně, nepostupujeme v dříve oblíbené Kiteově sekvenci addukce-varozita-ekvinozita.

Směr aplikace korekčních sil směřuje z mediální strany laterálně, současně se provádí subtalární derotace, abdukce a korekce ekvinózního postavení i varozity. Redresní tlak nesmí být příliš energický, nikdy se nepokoušíme o jednorázovou úplnou korekci. Tato korekce je totiž pouze zdánlivá, patička zůstane v inverzi a přednoží je prolomením ve středním tarzu převedeno do pronace (Le Noir této falešné korekci říká segmental break), nožka reaguje otokem a vynucená přestávka v léčení maří předešlé úsilí.

Ponseti říká „never pronate the foot", neboť tím se repozice zamkne v Chopartově kloubu. Buď se šetrným redresním sádrováním podaří polohovou deformitu plně zkorigovat a pokračuje se v ortéze podle Ponsetiho návrhu ̶ prakticky Denis-Brown (nebo též John Mitchell) ortéza v zevní rotaci nohou, nebo je indikováno operační léčení.

Různé pohledy na operace

V názorech na volbu operace není v literatuře plná shoda. Buď byla používána takzvaná cesta malých kroků, kdy byly postupně korigovány jednotlivé složky deformity s nevýhodou opakovaných operací a prolongovaného sádrování, nebo jednorázová kompletní korekce i za cenu většího operačního výkonu náročného na operační techniku.

Operační léčení PEC je v recentním podání vyhrazeno jen pro případy, kde nebyla včas nebo správně aplikována Ponsetiho manipulační terapie. Protože takových případů neustále přibývá, musí být praktická a teoretická znalost „velké" operativy PEC udržována alespoň na klinických pracovištích. Operativa není jen alternativou konzervativního postupu, nýbrž je u pravých ekvinovarózních deformit podstatnou složkou léčby. Tachdjian zastává názor, že operace je vzhledem k menšímu použitému násilí oproti sádrování léčbou konzervativní.

↑ nahoru

Způsobů operačního léčení je celá řada a každá nová metoda byla předkládána v dobré víře, že je účinnější a bezpečnější než ty předchozí. Nejrůznějšími typy operačních výkonů můžeme dosáhnout aktuální korekce do příznivého postavení, zejména však musíme operací vytvořit podmínky k dalšímu příznivému vývoji. Jestliže se k deformitě podmíněné vrozeným tvarem základního elementu nohy přidá neúplná repozice a funkční ztráta flexorů po jejich (zbytečné!) prolongaci a operační trauma, znamená to pro rostoucí, vulnerabilní nohu trvalé poškození dalšími výkony již nekorigovatelné.

V souhlasu s Dimegliem (1999) jsme názoru, že pouze první operace má největší naději na úspěch, všechny další výkony již mohou zpravidla pouze částečně zlepšit tvar a funkci nohy, zejména jsou-li šlachy flexorů trvale poškozeny zbytečnou prolongací. Prolongovaná imobilizace pouze částečně korigované nohy vede k zafixování a prohloubení stávající deformity a k dalšímu zhoršení po odstranění sádrové a dlahové korekce.

Operační léčení je obecně indikováno tehdy, přetrvává-li PEC klinicky i radiologicky i přes dostatečně dlouhodobé a správně vedené konzervativní léčení.

Načasování operace

Načasování operace se řídí do velké míry zkušeností operatéra, ale obecně je akceptována dolní hranice tří měsíců pro zadní výkon a šesti měsíců pro kompletní peritalární uvolnění. Simmons indikuje kompletní výkon při délce chodidla nejméně 8 cm. Existuje celá řada operačních postupů (Codivilla, 1906; Brockman, 1930; Scheel, 1940; Zacepin, 1941; Slavík, 1952; Bost, Schottstaed a Larsen, 1960; Hersh, 1967; Turco, 1971; Mc Kay, 1982; Immhauser 1985), které všechny pojí základní princip - talonavikulární repozice a uvolnění kontraktur s repozicí v talonavikulárním kloubu.

Zadní uvolnění používáme u těch případů, kde se daří včasnou Ponsetiho konzervativní terapií nohu korigovat, u kterých ale přetrvává ekvinózní postavení i přes subkutánní achillotenotomii ke konci Ponsetiho sekvence.

↑ nahoru

Na RTG přetrvává talokalkaneární paralelita, pata je vysunuta proximálně a dorziflexe není možná. V poloze na břiše prodlužujeme z příčné incize (minicincinnati - Grill, 1990) ve frontální rovině Achillovu šlachu asi o 3 cm, protínáme pouzdro talokalkaneárního a tibiotalárního kloubu, lig. fibulocalcaneare, zadní část deltového vazu až k sustentaculum tali.

Po operaci

Po operaci zajistíme repozici patní kosti K-dráty, které je možné zavést příčně, ale lépe talokalkaneárně z planty. Sádrujeme nad koleno na 6 týdnů, sádra je vždy podložená a vpředu prostřižená. Zpravidla desátý pooperační den sádrový obraz vyměníme za podloženou cirkulární fixaci. Po sejmutí sádry doléčujeme individuálně zhotovenou plastovou dlažkou v everzi, dorzifl exi a zevní rotaci chodidla a v 90° flexi v kolenním kloubu. Bandáž měníme zpočátku po třech měsících, od roku věku po šesti měsících, není-li tendence k recidivě, kontrolujeme v půlročních intervalech. Předepisujeme antivarózní obuv s individuálně zhotovenou vložkou nejméně do tří let věku, v kontrolách pokračujeme až do šesti let.

Úspěšnost léčení

Pravý, rigidní PEC se podaří pečlivou Ponsetiho terapií vyléčit zhruba v 60-75 % případů. Jistým problémem zůstává spolupráce s rodiči a jejich snaha o pochopení a dodržování předepsané terapie (compliance). Doporučené přikládání Ponsetiho rámu (vylepšené Denis-Brownovy dlahy) není mnohdy dodržováno, proto se objevuje stále více recidiv i po delší době konzervativního léčení. Původní velmi optimistické předpovědi o 99% úspěšnosti Ponsetiho metody byly všemi seriózními odborníky revidovány a v mnoha případech nezbývá než se podrobit rozsáhlejším operačním výkonům. Proto musí stále zůstat specializovaná pracoviště, pro která jsou tyto výkony bezpečné a která zvládnou celou léčbu včetně léčby všech možných komplikací.

V šesti měsících věku u nohy nesprávně léčené je vhodná doba k operační úpravě všech složek deformity. Od roku 1983 používáme na našem pracovišti kompletní peritalární uvolnění z příčné incize (Cincinnati incision - Crawford, 1982) postupem v podstatě shodným s původním popisem (Mc Kay, 1983).

↑ nahoru

Tato technika je sice náročná, dává ale výborné výsledky ve většině případů. Šlachy flexorů nikdy neprodlužujeme, i značné flekční postavení prstců korigujeme pooperačně pasivním vytahováním v dorziflexi a podkládáním molitanem.

Po operaci přikládáme cirkulární, podložený a vpředu prostřižený sádrový obvaz nad koleno. Noha je polohována v závěsu a po sejití otoku, což bývá sedmý až desátý den, přiložíme definitivní sádrový obvaz v hyperkorekci nohy a flexi 90° v kolenním kloubu na dobu šesti týdnů. Po této době odstraníme perkutánně zavedené K-dráty a odebíráme míru na polohovací ortézu, jíž nahrazujeme sádrovou fixaci. Osvědčila se i krátká AFO ortéza, ve které dítě první měsíce po operaci chodí. Původně doporučovanou pohyblivou sádru již nepoužíváme, rovněž odmítáme fixaci sádrovými dlahami.

Polohovací ortézy měníme po šesti měsících po dobu nejméně tří let od operace. Výše popsaným operačním výkonem ošetříme všechny stupně této deformity včetně recidiv. Problematická bývá plná obnova funkce u reoperací, neboť při původních operacích zpravidla bývají poraněny šlachy a sekundární srůsty flexorů již nelze odstranit.

Tato vynikající operace je rovněž devalvována závažnými komplikacemi, které vznikají vždy jako iatrogenní poškození z nedokonalé operační techniky. Ideální věk pro peritalární uvolnění je šest (lépe osm) měsíců až tři roky, i když s úspěchem byly operovány i děti šestileté. V těchto případech je však třeba přidat enukleaci kosti krychlové ke zkrácení laterálního pilíře nohy.

Následná péče

Následná péče je velmi důležitá, stejně jako léčení samotné. Za dvanáct týdnů od operace je sejmuta sádrová fixace a přiložena na míru zhotovená ortéza.

S rozvojem ortopedické protetiky jsme přestali používat Denisovu-Brownovu dlahu, individuální pomůcka je vždy účinnější. Před adjustací pomůcky je vždy nutné, aby předepisující lékař zkontroloval vyrobenou ortézu a mohl případně upravit její tvar.

Nikdy se tato kontrola nemá vynechat, a to ani při spolupráci se zkušeným ortopedickým technikem.

Ortéza je přikládána na denní i noční spaní a má se nejméně každých šest měsíců obměnit. U primárních výkonů požadujeme dlahování tři roky od operace, u reoperací často prodlužujeme ortotickou péči do šesti let věku, kdy již nehrozí bezprostřední riziko recidivy. Pravidelné kontroly nejméně jednou ročně do ukončení růstu jsou samozřejmostí.

↑ nahoru

Poněkud problematicky se v našich podmínkách zajišťuje správné obouvání do antivarózní obuvi s individuálně zhotovenou stélkou. Tento, ve vyspělých státech samozřejmý, požadavek se jeví jako vysoce logický. Normální obuv je totiž šita na varózním kopytě a tím přímo vybízí k recidivě.

Nohu po operaci vrozeného ekvinovaru musíme zajistit tak, aby botičky zajistily správné vedení paty, podepřely chodidlo v místě kalkaneokuboidního kloubu (prevence varozity kosti patní) a zajistily korekční tlak na mediální straně I. MTP skloubení. Tato obuv je rovněž indikována nejméně po tři roky od operace.

Rehabilitace

Rehabilitace má rovněž své místo v doléčení PEC. Matka je instruována zkušenou rehabilitační pracovnicí, cílem je dosažení svalové rovnováhy mezi everzními a inverzními svaly nohy a udržení elastické nohy, volně pohyblivé v subtalárních kloubech i v kloubu hlezenním. Rodiče musí být poučeni o tom, že jistý zkrat chodidla u jednostranných vad i jistá hypotrofie lýtka patří k základnímu obrazu PEC a že tento nález nekoliduje s dobrým výsledkem. V posledním desetiletí jsme svědky aplikace Vojtovy reflexní terapie i na PEC, výsledky jsou rozporuplné.

Doplňující operace jsou indikovány u 15-20 % úspěšně operovaných nohou. Jsou indikovány až po třetím roce věku, kdy je možná vědomá spolupráce pacienta. Při tendenci k recidivě supinačního postavení, zaviněné jistou slabostí peroneálních svalů, se velmi osvědčila temporerní transpozice šlachy m. tibialis anterior na zevní stranu nohy. Důležitou podmínkou úspěšnosti této operace je elastická noha, kterou lze pasivně převést do pronačního postavení.

Silná šlacha je vytažena proximálně mezi horní a dolní extenzorová retinakula a podkožním tunelem je v přímém směru protažena na zevní stranu nohy, kde je všita do kosti krychlové nebo až do šlachy krátkého peronea při úponu na bázi V. metatarzu. Za dva až tři roky se šlacha vrací do místa původního úponu na mediální stranu I. metatarzu. Při tendenci k varozitě přednoží, podmíněné přerůstem
laterálního sloupce nohy, je velmi osvědčenou operací enukleace osifikačního jádra kosti krychlové podle Ogstona (1902) a následná transfixace K-drátem. Tento výkon je někdy vhodné spojit s transpozicí šlachy m. tibialis anterior.

U perzistující varozity a zkrácení kosti patní doporučil Dwyer (1962) valgizující osteotomii patní kosti z mediálního přístupu s vložením štěpu. V jizevnatém terénu může být sutura obtížná, alternativou je lineární osteotomie ze zevní strany s posunutím periferního fragmentu plantárně a laterálně.

↑ nahoru

Metatarzální osteotomie je indikována při reziduální varozitě přednoží u nohy po operaci PEC, když bylo dosaženo správného postavení kostí tarzu. Berman a Gartland (1971) doporučili osteotomii všech metatarzů při jejich bázích, u I. metatarzu musí být osteotomie vzdálena od epifýzy alespoň 5 mm, aby nedošlo k růstové poruše ZV. a někdy i IV. MT je vhodné resekovat krátký segment diafýzy k snazšímu vyrovnání přednoží. Každý metatarz transfixujeme vždy jedním tenkým K-drátem. Kapsulotomie tarzometatarzálních kloubů, původně navržená Herndonem a Heymanem (1958), byla pro neuspokojivé dlouhodobé výsledky opuštěna.

Terapie zastaralých deformit

K terapii zastaralých, značně rigidních deformit byla s úspěchem použita i technika postupné redrese zevní fixací podle Ilizareva. Výsledky této techniky byly přijímány až s nekritickým optimismem, ale deformita ochotně recidivuje a noha je po takovém léčení rigidní, dystrofická, dlouhodobě značně bolestivá. V kombinaci s kapsulotomiemi rigidních kloubů jsou výsledky i u těžkých a zastaralých deformit přijatelné (Franke a Grill, 1987; Grill, 2002). Při úporných recidivách je třeba indikovat ve věku blízkém ukončení růstu trojí subtalární artrodézu.

Problematika vrozeného ekvinovaru je složitá a není jasná ani všem ortopedům, rovněž metody léčení používané v celém kulturním světě nezdomácněly na některých našich (i významných ) pracovištích. Objektivním kritériem léčebného postupu je normální, flexibilní, plné zátěže schopná noha s trvale dobrou funkcí.

Na Bulovce bylo odoperováno na dva tisíce závažných deformit a s jistým uspokojením mohu říci, že s minimálním počtem špatných výsledků.

Odborné fotografie byly poskytnuty Ortopedickou klinikou Nemocnici Na Bulovce

Zaujal Vás článek a chcete pravidelně dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru a sledujte nás na facebooku.

 

Odebírat newsletter   Sledovat na Facebooku

 Související literaturu najdete v naší Odborné knihovně.

Kde hledat pomoc:

• Ortopedická klinika Nemocnici Na Bulovce
• Spolek Achilleus
• Ponsetiho metoda