S rehabilitací psychomotorických poruch by se mělo začít co nejdříve

Je to opravdu tak, že dětí s poruchami psychomotorického vývoje přibývá, nebo je to tím, že se jim v současnosti věnuje více pozornosti, a tak se může pouze zdát, že jejich počet roste?

Je to těžké posoudit, neexistují přesná čísla, ale už v 60. letech minulého století uváděl profesor Vojta, že asi 30 % dětí nereaguje v kojeneckém věku ideálně na vývojové vyšetření, což znamená, že už tehdy existovala poměrně velká skupina dětí, které tabulkově neodpovídaly psychomotorickým normám. Nicméně z těch, které mají psychomotorické obtíže nebo vykazují nějakou odchylku od normy, přibližně jenom 1,5 až 2 promile skončí dlouhodobě s nějakým vážnějším postižením. V posledních letech se zlepšila prevence a screening, s čímž souvisí správné zařazování dětí spadajících do této skupiny, za což si zaslouží pochvalu pediatři, kteří posílají „rizikové“ děti včas na rehabilitaci.

Jaké jsou nejčastější příčiny nepříznivého psychomotorického vývoje?

V nejzávažnější kategorii jsou příčinou těžké a protrahované porody nebo porody, při nichž dojde k poranění dítěte, hlavně na hlavičce. Ale existuje také velká skupina dětí, u kterých nevíme přesně, proč problémy vznikly, nicméně v některých případech se jedná nejspíš o genetické predispozice.

Jak rodiče poznají, že s jejich dětmi není něco v pořádku?

První screening a první rada by měly přijít od pediatra, který dítě sleduje dlouhodobě a umí posoudit, zda je dítě vhodné pro rehabilitaci. Někdy se rodičům může zdát chování jejich dítěte odlišné a netypické, ale lékař to vidí jinak. Pochopitelně pak lze najít rehabilitační pracoviště a tam se bez doporučení od pediatra s odborníky poradit, požádat o konzultaci, zda je vše v pořádku.

V jakých případech je vhodné začít s rehabilitací a kdy postačí domácí stimulace?

Rehabilitace je bezpodmínečně nutná, když se objeví velké odchylky od požadovanho psychomotorického vývoje, tzn. stagnace vývoje nebo výrazné změny ve svalovém napětí (velké nebo nízké) a pak kdykoliv, kdy pohybový vývoj není symetrický, například když schopnosti jedné a druhé ruky nejsou souměrné. Pochopitelně mírné odchylky v této asymetrii jsou u každého člověka, ale pokud jsou skutečně výrazné, lze předpokládat, že se jedná o celoživotní postižení.

Pokud se začne s rehabilitací, jaké výsledky lze očekávat a v jakém horizontu?

Záleží na tom, o jakou odchylku nebo postižení jde a také o to, kdy se dítě na rehabilitaci dostane. Pokud se tak stane v novorozeneckém nebo kojeneckém věku, dosáhneme lepších výsledků, protože rehabilitace ovlivňuje nervovou soustavu od časných fází a má největší šanci ovlivnit její plasticitu.

Takže když dítě začne s rehabilitací kolem jednoho roku, je to už pozdě?

Pokud se jedná o nějakou skutečně vážnou odchylku, můžeme říci, že je to velmi pozdě. Ideálně se doporučuje, že u dětí s velkou asymetrii nebo závažnou odchylkou, je ideální začít ve věku 3 měsíců. V ten okamžik pracuje fyzioterapeut s dítětem, které si teprve buduje pohybové vzory a on mu je pomáhá správně vytvářet. Ale pokud začne rehabilitace u ročního dítěte, tak už si osvojilo vzorce, které nemusí být správné, a fyzioterapeut se je pokouší změnit, což se nemusí vždy podařit.

Již několikrát jste zmínila pojem „asymetrie“. Jak se vlastně projevuje?

U nejmenších dětí ve věku 3 měsíců se často stává, že dítě výrazně preferuje držení hlavy na jednu stranu, čímž dochází k zešikmení celého trupu. Rodiče také mohou pozorovat, že má dítě jednu ruku slabší a tou pak také méně často uchopuje hračky. Mnozí z nich si myslí, že se tak projevuje praváctví nebo leváctví, ale na to je v tomto věku ještě brzy. Je zcela na odborníkovi, aby rozhodl, jestli je tato úchylka v normě. Ráda bych ještě doplnila, že právě tato jednostranná odchylka může vést k těžkým skoliózám, pokud ji nebudeme řešit.

Kromě asymetrie je častým případem hypotonie neboli ochablost svalstva. Jak se projevuje tato porucha?

Hypotonie znamená nízké svalové napětí, poznáme ji tak, že když si na dítě sáhneme, je velmi měkké, poddajné, pokud ho položíme na bříško, má nožičky podél trupu a když leží na zádech, má zase nožičky velmi otevřené v kyčlích. Hypotonie může být opět rizikovým faktorem pro poměrně závažná postižení. Takové děti se také snažíme při rehabilitaci povzbudit, aby jeho svaly zvýšily napětí. I u nižšího svalového napětí se může jednat o rodinnou zátěž a je opět na odborníkovi, aby odhadl, kdy jde o genetickou normu a kdy se jedná o závažnější poruchu nebo postižení.

Kromě Vojtovy metody, která se u nás používá nejčastěji, existují i další rehabilitační metody. Můžete nám je představit?

Vojtova reflexní lokomoce, jak se správně tato metodika nazývá, je u nás nejčastější i proto, že profesor Vojta pocházel z České republiky. V anglosaském světě je velmi častá neurovývojová metoda podle manželů Bobathových. A pak v každém regionu existují metody, které se používají spíše jen tam. Liší se v tom, jaké jsou jejich postupy, ale cíl je podobný: pomoci dětem ve správném vývoji.

Jaký je rozdíl mezi Vojtovou metodou a neurovývojovou terapií?

Vojtova metoda je vlastně velmi specifická a odlišuje se od všech ostatních metod, protože při ní dochází k provokování reflexních odpovědí tím, že dítě uložíme do předem dané pozice, která je nejlepší pro provádění a stimulování v určitých bodech a zónách. Neurovývojová terapie je postavena na tom, že u dětí, které mají nějakou poruchu, se vyskytují patologické reflexy a tyto reflexy jsou potlačovány, tím, že je dítě v určité poloze. Metoda vznikla tak, že její tvůrci rehabilitované dítě chovali v určité poloze a nastavovali jednotlivé části těla vůči sobě. Z tohoto počátečního modelu se stal koncept, který pracuje velice široce s celým pohybovým aparátem, s jeho nastavováním a stabilizací.

Proti Vojtově metodě má ta Bobathova jiné nastavení terapie, spolupracují u ní ergoterapeuti a logopedi s fyzioterapeuty a vždy se jedná o týmovou práci, která má dítěti a rodině pomoci. Vojtova metoda je vlastně jakési doporučení: budete cvičit ten a ten cvik 4x denně čtvrt hodiny. Bobathova teorie říká: bude zde nějaké doporučené cvičení, ale zároveň vám ukážeme, jak dítě chovat a krmit a při každém takovém cvičení se něco naučíme a vy pak tímto způsobem můžete u dítěte aktivovat nervový systém a působit na něj pozitivně při běžných činnostech.

Pro jaké dítě se hodí Vojtova metoda a pro jaké Bobathova teorie?

Kontraindikace pro provádění terapie jsou velmi úzké, u Vojtovy metody se uvádí jako kontraindikace porucha autistického spektra a epilepsie, u Bobathovy není uváděna žádná. Fyzioterapeut by měl nejdříve vyzkoušet obě a rozhodnout se pro tu, která ponese lepší výsledky.

Proč je u Vojtovy metody uváděna kontraindikace poruchy autistického spektra?

Je to proto, že pokud dochází k velké reflexní odpovědi organismu,  předpokládá se, že je to tak silný vjem, který by mohl zhoršovat autistickou poruchu, protože to je něco nečekaného a neobvyklého, což by se mohlo projevit na jeho celkovém stavu.

Vojtova metoda má celou řadu kritiků, kteří ji považují na příliš agresivní, v některých státech se dokonce nepoužívá.

Agresivní rozhodně není. Je to metoda, která je poměrně striktní, má pevně daná pravidla a vyžaduje od rodičů pevné nervy při provádění, protože v určitém období života dítě nechce spolupracovat, nechce zaujímat požadovanou polohu, a proto se brání a křičí. Rehabilitované dítě není ani bolestivě stimulováno, ani se mu neubližuje, jen prožitek matky při cvičení může být silně negativní. Ale sama metoda je správná a dobře použitelná.

Já se spíše setkávám s tím, že maminky potřebují dobře vysvětlit, co mají dělat a ony to pak dělají, když vidí výsledky a je naděje, že to dítěti pomůže. Může se ovšem stát, že některý terapeut nevysvětlí vše správně. Ale pochopitelně existují také maminky, které nejsou schopné jistý psychický nápor zvládnout a pro ně pak tato metoda vhodná není. Ale není to chybou této metody.

Jaké další fyzioterapeutické metody mají rodiče na výběr?

Nabídka je poměrně veliká, dá se pracovat v klasickém zdravotnickém konceptu - ergoterapeut, fyzioterapeut, logoped, případně klinický psycholog. Lze využít také fyzikální terapie, jako jsou vířivky, plavání či dokonce hypoterapie. Každý fyzioterapeut, který se specializuje na dětské pacienty, by měl být schopen rodičům poradit, co jejich dítě potřebuje během vývoje.

Co si mají rodiče představit pod pojmem ergoterapie?

Ergoterapie je původně léčba prací, což vypadá u dětí absurdně, ale ergoterapeut je ten který by měl pracovat s vnímáním dítěte a připravovat ho na běžné denní činnosti jako oblékání, česání, čištění zubů, protože někdy je dítě svým postižením omezené natolik, že má problém s těmito základními dovednostmi. Ergoterapie je tedy způsob, jak dítě začlenit do běžných činností.

V jakých případech je rehabilitace zbytečným nebo dokonce škodlivým řešením? Děti dnes cvičí preventivně nebo v případech, kdy by stačila vhodná domácí stimulace.

Rehabilitace nemůže být nikdy škodlivá, a pokud je dělaná dobře, neměla by dítěti uškodit. Pokud pediatr zachytí dítě, o němž se domnívá, že potřebuje rehabilitaci, tak ho na ni pošle. Je na každém terapeutovi, pro jakou metodu se rozhodne, nebo jestli se nejdříve zaměří na stimulaci. U pacientů, kteří přicházejí ke mně do ordinace, nezačínáme hned s rehabilitací. U malých dětí, miminek se snažíme opravit režimová opatření a chování dítěte, a teprve pokud se náprava touto formou nedaří, pak přicházejí ke slovu složitější metody.

Jak pracovat s dítětem v domácích podmínkách?

Každé dítě je velká individualita, nelze tedy vyslovit obecná pravidla. Pokud je dítě nesouměrné nebo jeho vývoj není ideální, doporučuji konzultace s odborníkem. Obecně u všech dětí bych doporučovala, aby už ve věku 2 až 3 měsíců měly dostatek možností se pohybovat, ležely na zemi na pevné podložce, například na žíněnce. Není také vhodně, aby je neustále někdo nenosil nebo, aby byly dlouho v autosedačce.

Dítě by mělo dostat příležitost si vyzkoušet, co všechno umožňuje jeho pohybový systém. Důležité také je, aby mělo dostatek podnětů. I když mám pocit, že dnes všechny hračky musí svítit, vydávat zvuky nebo vibrovat, takže dítě je podněty přehlceno a jeho nervový systém není schopen akceptovat všechny impulsy. Měli bychom mu rovněž poskytnout prostor, aby nebylo rušeno, když se například někdy ve věku 4 měsíců věnuje prohlížení svých rukou a zjišťuje, co to je.

Jak důležité je pokládání dítěte na bříško již v útlém věku?

Je to jedna ze základních ošetřovatelských nutností. Když si ho přineseme z nemocnice, nedokáže cíleně provést pohyb a teprve v průběhu vývoje, jak dozrávají mozek a nervové dráhy, tak začíná zapojovat pohyby do pohybového vzoru. A to se nenaučí, pokud nebude mít možnost se pohybovat s možností pevné opory proti gravitaci. Maminky odcházejí z porodnice, kde jim řekli, že dítě nesmí spát na břiše a některé tyto maminky pak přicházejí k fyzioterapeutům a pediatrům s tím, že dítě nechce po 6 týdnech ležet na břiše, protože se mu to nelíbí. Ale novorozenec by měl aspoň několikrát denně, byť krátkodobě ležet na bříšku, aby mohl správně zapojovat pohybové vzory.

Jakých chyb se vyvarovat při domácí manipulaci s dítětem, často je uváděno například vodění za ruku?

To je typický příklad, který snad už ani nedělají rodiče, ale většinou se bez něj neobejdou babičky. Doporučovala bych každému dospělému, aby si zkusil, jak se mu bude chodit, když mu zvednete ruce nad hlavu. Dítěti tak ztížíme výchozí situaci ke správnému naučení se chůzi a ono navíc ztratí pevnou oporu ve chvíli, kdy se má naučit udělat krok, zastavit ho a najít stabilitu, aby se naučilo pevně stát. Ze stejného důvodu nejsou při nácviku chůze vhodná ani chodítka.

K tématu si můžete vyslechnout i videorozhovor s PhDr. Terezou Novákovou PhD.

> další zprávy z médií